肖兆銘，王文瑞，李 健，何 波，王玥茹，劉漢超，安相臣，劉屹立

(1.南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院泌尿外科，廣東深圳 518000；2.中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院泌尿外科，遼寧沈陽 110000)

本文對中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院泌尿外科1例罕見的泌尿系結(jié)核合并膀胱尿路上皮癌病例報告如下。

1 病例報告

患者女性，60歲，以“反復尿頻、尿急、尿痛2年，肉眼血尿3月”入院。既往患肺結(jié)核30余年，未治療。2年前出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，日排尿8～9次。次均尿量小于200 mL。偶有血尿，無盜汗等結(jié)核癥狀。當?shù)蒯t(yī)院診斷“泌尿系感染、慢性膀胱炎”，予抗炎治療可緩解。3月前尿頻加重，伴肉眼血尿?？寡谉o效。泌尿系增強計算機斷層掃描 (computed tomography，CT)示左腎、腹腔內(nèi)淋巴結(jié)多發(fā)鈣化伴膀胱內(nèi)腫物。遂轉(zhuǎn)入我院。尿常規(guī)白細胞74.50個/hp，紅細胞96.6個/hp；血清結(jié)核抗體陰性；血沉 8 mm/h；連續(xù)3 d尿找抗酸桿菌涂片及尿細菌培養(yǎng)檢查未見異常。胸CT示雙肺繼發(fā)性結(jié)核改變伴纖維化、鈣化，右肺中葉、左肺上葉慢性炎癥，雙側(cè)縱膈、肺門淋巴結(jié)腫大、鈣化(圖 1A)。靜脈腎盂造影 (intravenous pyelography，IVP)示左腎區(qū)高密度陰影，左側(cè)泌尿系未顯影，膀胱形態(tài)欠規(guī)則伴下壁充盈缺損，腹部及盆腔多發(fā)鈣化灶(圖1B)。尿細胞學見可疑瘤細胞。行膀胱鏡檢見膀胱左側(cè)壁占位，黏膜炎性水腫。腫物活檢示膀胱尿路上皮癌。于2016年3月22日行左腎切除及膀胱癌根治術(shù)。術(shù)前左氧氟沙星0.3 g/次，1次/d靜滴2周。術(shù)程平穩(wěn)，輸濾白紅細胞懸液4單位。術(shù)后病理回報：①(膀胱)尿路上皮癌(高級別)(圖1C)；②無功能腎伴干酪樣壞死、鈣化(圖1D)。隨訪1年無異常。

圖1 腎結(jié)核并膀胱尿路上皮癌患者影像及病理圖

2 討 論

泌尿系結(jié)核是肺原發(fā)病灶分枝桿菌由血液擴散至腎臟，經(jīng)集合系統(tǒng)下行累及輸尿管、膀胱所致的肺外結(jié)核[1]。結(jié)核分枝桿菌可侵犯男性生殖系，致生殖系結(jié)核[1]。近年因艾滋病傳播及人口遷移，泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核發(fā)病逐年上升[2]。目前，泌尿生殖系結(jié)核是最常見肺外結(jié)核病變，達14%～41%[2]。泌尿生殖系結(jié)核可致多種并發(fā)癥，最常為腎功能損害(59.4%)、膀胱攣縮(12.6%)及腎積水(20%)[3]。本例在泌尿生殖系結(jié)核基礎上伴尿路移行上皮癌。現(xiàn)有文獻均為個案[4-5]

確診泌尿系結(jié)核是綜合以下因素：①結(jié)核病史30年，符合泌尿系結(jié)核自然史[1]；②肺CT明確原發(fā)灶；③全身檢查示淋巴結(jié)陳舊結(jié)核鈣化灶，反映結(jié)核全身播散；④反復發(fā)生膀胱炎；⑤無菌性膿尿，排除了一般細菌致泌尿系感染；⑥影像學檢查示左腎區(qū)鈣化，IVP排泄期無顯影，具有結(jié)核腎自截特征；⑦IVP示膀胱形態(tài)不規(guī)則，鏡檢見黏膜炎性水腫。

藥物治療是應對泌尿生殖系結(jié)核一線方案[1,6]。但無功能腎仍應用手術(shù)[1,6]。由于合并膀胱腫瘤，進一步采用膀胱根治術(shù)。根據(jù)專家共識，泌尿生殖系結(jié)核患者術(shù)前應常規(guī)進行2周抗結(jié)核治療[7]。

泌尿系結(jié)核合并尿路上皮腫瘤可屬偶然。但多項流行病學調(diào)查顯示慢性結(jié)核感染是惡性腫瘤發(fā)生風險因素，所致腫瘤累及呼吸、消化、泌尿等多系統(tǒng)[8-9]。同時，一項納入135 142例結(jié)核感染患者調(diào)查示，泌尿生殖系患者尿路上皮癌發(fā)生率顯著升高(P<0.001)[10]。回歸分析示泌尿生殖系結(jié)核是尿路上皮癌獨立風險因素[10]。

因缺乏大規(guī)模流行病學調(diào)查，不能斷定泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核是尿路上皮腫瘤風險因素。需加強相關研究，同時臨床上予以注意。