范 濤，董 洋，董秉政，周家合，馬偉明，韓從輝，張文達(dá)

(東南大學(xué)附屬徐州市中心醫(yī)院泌尿外科，江蘇徐州 221009)

精囊結(jié)石作為泌尿男科比較少見的疾病，臨床患者常因血精、不孕不育、會(huì)陰部不適及射精疼痛等癥狀就診，其形成與精囊炎癥、射精管梗阻、精囊液潴留等因素密切相關(guān)。以往多采用藥物、理療等方法治療，臨床效果欠佳，且易反復(fù)發(fā)作，而開放精囊切除術(shù)又存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。徐州市中心醫(yī)院泌尿外科自2010年開展了精囊鏡技術(shù)，在精囊及精道疾病診療方面取得了良好的臨床效果[1-3]，其中使用精囊鏡對(duì)精囊結(jié)石采用鈥激光碎石治療療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年8月至2017年8月徐州市中心醫(yī)院泌尿外科收治精囊結(jié)石患者31 例，年齡25～52歲，平均(33.2±6.4)歲；病程7～24月，平均(11.5±3.2)月。主要癥狀有血精(25例)、射精時(shí)疼痛(18例)、會(huì)陰部不適(15例)及不育(5例)，16例患者經(jīng)門診藥物治療至少4周以上，療效欠佳。所有患者體檢輸精管可捫及，雙側(cè)睪丸體積及質(zhì)地正常，直腸指檢5例左側(cè)精囊肥大伴輕度壓痛，3例右側(cè)精囊肥大伴輕壓痛。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)正常，精液檢測(cè)紅細(xì)胞異常27例，前列腺液檢測(cè)白細(xì)胞異常9例，前列腺炎患者術(shù)前抗生素治療3～5 d。所有患者術(shù)前均行經(jīng)直腸超聲檢查、腹部立位平片(kidney ureter bladder，KUB)、精囊計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)檢查，結(jié)果顯示精囊結(jié)石：左側(cè)結(jié)石13例、右側(cè)結(jié)石10例、雙側(cè)結(jié)石8例、多發(fā)結(jié)石21例、單發(fā)結(jié)石10例；結(jié)石長(zhǎng)徑為1～17 mm，平均(7.2±5.5)mm。

1.2治療方法所有患者均在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(腰麻)下取截石位，采用超細(xì)F4～4.5 Storz輸尿管鏡和F6.0～7.5 Wolf輸尿管鏡緩慢輕柔經(jīng)尿道外口逆行進(jìn)入后尿道，觀察精阜形態(tài)、大小，于精阜正中見前列腺陷窩。插入F3輸尿管導(dǎo)管，輕度擴(kuò)張前列腺陷窩，沿導(dǎo)管置入超細(xì)輸尿管鏡(即精囊鏡)，檢查陷窩內(nèi)部，于陷窩開口外側(cè)尋找一側(cè)射精管口。尋找困難時(shí)可調(diào)大沖洗速度，并用泥鰍導(dǎo)絲試插尋找。若開口閉塞，則換用電切鏡于相應(yīng)部位切除部分精阜，可見洞穴狀開口。將精囊鏡插入患側(cè)射精管，期間粗細(xì)精囊鏡可交替進(jìn)入，起擴(kuò)張作用。精囊正常狀態(tài)下為多房性囊樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)部充滿大量膠凍樣精漿。直視下仔細(xì)檢查精囊內(nèi)各房情況，可見精囊內(nèi)壁充血，有時(shí)夾雜暗紅色血凝塊，精囊內(nèi)黃褐色結(jié)石清晰可見，表面光滑堅(jiān)硬，多呈圓形或橢圓形，較小結(jié)石可通過異物鉗取出，較大結(jié)石需置入鈥激光光纖(2.0 J,15 Hz)擊碎，加大水壓沖洗精囊，將碎石沖至尿道排出(圖1)。沖洗精囊內(nèi)血液，取出陳舊血凝塊，觀察精囊內(nèi)無結(jié)石及活動(dòng)性出血后退出精道鏡。若為雙側(cè)結(jié)石，同法處理另一側(cè)。術(shù)畢保留F16號(hào)雙腔氣囊導(dǎo)尿管1～3 d，抗炎治療3～7 d。

圖1 精囊鏡下鈥激光碎石治療精囊結(jié)石

1.3隨訪術(shù)后每月隨訪1次，持續(xù)6個(gè)月，采用門診復(fù)診和電話聯(lián)系兩種方式獲取血精變化、性功能變化、患者配偶受孕率及手術(shù)并發(fā)癥等資料。

2 結(jié) 果

本組31例患者均成功予以鈥激光擊碎精囊結(jié)石，手術(shù)時(shí)間25～70 min，平均(28.2±8．7)min；住院時(shí)間4～7 d，平均(5.1±1.6)d。1例術(shù)前合并前列腺炎患者于術(shù)后3天出現(xiàn)雙側(cè)附睪睪丸腫脹疼痛，考慮附睪炎，給予抗感染治療1周后治愈。術(shù)后1月隨訪發(fā)現(xiàn)，25例血精全部消失(25/25)，射精疼痛緩解17例(17/18)，會(huì)陰部不適緩解14例(14/15)，無一例出現(xiàn)逆行射精、尿失禁、直腸損傷等并發(fā)癥。隨訪6個(gè)月所有患者復(fù)查精囊結(jié)石無復(fù)發(fā)，血精無復(fù)發(fā)，射精疼痛癥狀消失，術(shù)后性快感與術(shù)前均無明顯改變，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

精囊結(jié)石是泌尿男科比較少見的疾病，精囊囊腫及精囊炎患者多發(fā),臨床常伴血精、會(huì)陰部不適及射精疼痛等表現(xiàn)，結(jié)石阻塞射精管可引起不育。據(jù)報(bào)道16.2%的血精患者經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)精囊結(jié)石[4]，而精囊結(jié)石患者臨床癥狀常伴有頑固性血精[5]。精囊炎、射精管梗阻、精囊液潴留、代謝紊亂等引起無機(jī)鹽結(jié)晶沉積在脫落的上皮細(xì)胞和炎性滲出物上是導(dǎo)致精囊結(jié)石的重要因素[6]。結(jié)石一旦形成，上述因素又將不斷互相促進(jìn)，進(jìn)一步加重結(jié)石。結(jié)石常多發(fā)，多為圓形或橢圓形，呈棕色，表面光滑，質(zhì)地較硬，大小1～10 mm多見[7]。在臨床治療中，以往多采用藥物、理療等方法，但療效欠佳，易反復(fù)發(fā)作，而開放精囊切除術(shù)存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。不禁設(shè)想，若能夠通過人體生理解剖通道治療精囊結(jié)石，必將大大減少創(chuàng)傷及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

因此，如何實(shí)現(xiàn)腔內(nèi)技術(shù)微創(chuàng)甚至無創(chuàng)的治療精囊疾病成為臨床醫(yī)生迫切需要解決的問題。OKUBO等[8]最先報(bào)道可通過內(nèi)鏡直接觀察精囊。YANG等[4]首次提出“精囊鏡”的概念，通過大樣本試驗(yàn)研究并得出結(jié)論，經(jīng)射精管開口逆行插入精囊鏡可直接觀察精囊內(nèi)結(jié)構(gòu)，該技術(shù)治療精囊疾病是十分安全并且可行的。但是，這些均為診斷性研究，OZGOK等[9]首次使用經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡技術(shù)治療精囊結(jié)石并獲得成功。CUDA等[10]首次用輸尿管鏡成功完成1例精囊結(jié)石鈥激光碎石治療。2006 年李龍坤等[11]應(yīng)用輸尿管鏡作為精囊鏡成功診治精道及精囊疾病，開創(chuàng)了國(guó)內(nèi)先河。2009年陳杰等[7]應(yīng)用精囊鏡治療精囊結(jié)石18例取得良好療效。之后胡國(guó)棟等[12]又報(bào)道了精囊鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲吸附碎石系統(tǒng)治療精囊結(jié)石，效果滿意。

徐州市中心醫(yī)院泌尿外科自2010年以來在韓從輝主任帶領(lǐng)下開展了精道鏡技術(shù)診療精囊和精道疾病[1-3]，取得了較好的臨床效果。本研究中，我們利用精囊鏡對(duì)31例精囊結(jié)石患者進(jìn)行鈥激光碎石，隨訪6個(gè)月無1例復(fù)發(fā)，療效滿意，證明精囊鏡鈥激光碎石技術(shù)在精囊結(jié)石治療中的可行性。但是該術(shù)式對(duì)操作者的手術(shù)水平要求較高，需要具備豐富的經(jīng)尿道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，操作手法需要十分輕柔，操作不當(dāng)易導(dǎo)致術(shù)野出血、射精管口撕裂、直腸損傷等。在手術(shù)過程中，我們的經(jīng)驗(yàn)是：①精囊鏡型號(hào)不宜超過F6.0/7.5，不僅有利于操作輕松，而且對(duì)輸精管道的損傷較小,因此超細(xì)F4～4.5輸尿管鏡更具優(yōu)勢(shì)。②取石時(shí)先取出大塊結(jié)石，小塊結(jié)石可隨沖洗液排出，對(duì)于較大結(jié)石采用鈥激光碎石時(shí)不能在緊貼精囊壁的同一部位重復(fù)碎石，以免損傷精囊壁。③操作過程中沖水壓力避免過高，能夠看清視野即可，壓力過高易損傷精囊上皮及精囊內(nèi)環(huán)境。④術(shù)后由于尿液反流容易出現(xiàn)附睪炎，留置尿管能夠防止尿液反流，尿管常規(guī)留置至少24 h，如有損傷，留置時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。

綜上所述，筆者認(rèn)為精囊鏡可以經(jīng)人體正常的解剖學(xué)途徑，直接觀察精囊內(nèi)部情況并進(jìn)行鈥激光碎石治療精囊結(jié)石，具有安全性高，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。