劉 茁，張洪憲，趙 磊，田曉軍，王國良，侯小飛，陸 敏，何 為，馬潞林

(北京大學第三醫(yī)院：1.泌尿外科，2.病理科，3.影像科，北京 100083)

上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinomas，UTUCs)是發(fā)生在腎盂及輸尿管尿路上皮的惡性腫瘤。尿路上皮癌約占腎原發(fā)惡性腫瘤的10%～15%。腎盂尿路上皮癌合并腎靜脈或下腔靜脈癌栓臨床罕見。腎細胞癌合并下腔靜脈癌栓的概率為4%～10%，腎細胞癌合并癌栓的概率約為腎盂癌合并癌栓概率的48倍[1]。本文回顧性分析2016年3月至2017年12月單中心收拾的3例腎盂尿路上皮癌伴下腔靜脈癌栓患者，探討腎盂尿路上皮癌伴下腔靜脈癌栓臨床病理特點并提高診療認識。

1 臨床資料

1.1病例報告

1.1.1病例1 男性，84歲。體質量指數(body mass index，BMI)為22.5。主因“間斷全程無痛肉眼血尿5 d”于2016年3月7日就診。不伴腰痛、腹部包塊、尿頻、尿急、尿痛、體重下降等。尿常規(guī)提示：尿潛血2+，尿紅細胞數64個/μL(正常值0～25個/μL)。血常規(guī)提示：血紅蛋白114 g/L，紅細胞4.03×1012/L。血生化檢查提示：血肌酐91 μmol/L，尿素5.0 mmol/L。泌尿系增強CT(圖1A)提示：右腎占位性病變，考慮右腎癌，侵及右側腎盂、腎盞，伴右腎靜脈及下腔靜脈內癌栓；腹膜后淋巴結轉移可能性大；臨近下腔靜脈受侵可能。肺部CT平掃提示：雙肺間質炎性病變，未見明顯肺轉移灶。下腔靜脈增強磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)提示：右腎癌，侵及右側腎盂、腎盞，右腎靜脈、下腔靜脈癌栓形成；腹膜后淋巴結轉移可能，下腔靜脈壁受侵可能(圖1B)。99 mTc標記的腎動態(tài)顯像提示：右腎血流灌注及腎小球率過濾明顯減低，腎小球率過濾為16.99 mL/min(參考值>31.5 mL/min)；左腎血流灌注、腎功能正常，腎小球率過濾為52.55 mL/min。初步診斷：右腎惡性腫瘤，伴下腔靜脈癌栓。

1.1.2病例2 男性，61歲。BMI 19.7。主因“右側腰背部隱痛1年”于2016年8月16日就診。不伴肉眼血尿、腹部包塊、尿頻、尿急、尿痛、體重下降等。尿常規(guī)提示：尿潛血-，尿紅細胞數3.2個/μL(正常值0～25個/μL)。血常規(guī)提示：血紅蛋白126 g/L，紅細胞4.34×1012/L。血生化檢查提示：血肌酐121 μmol/L，尿素8.3 mmol/L。泌尿系增強CT(圖2A)提示：右腎盂及輸尿管上段占位，尿路上皮癌可能性大，右腎積水；右腎靜脈及下腔靜脈內癌栓；腹膜后多發(fā)腫大淋巴結轉移。下腔靜脈增強MRI提示：右腎盂及輸尿管上段占位，尿路上皮癌可能性大，右腎積水；右腎靜脈及下腔靜脈癌栓形成；腹膜后多發(fā)腫大淋巴結，轉移可能(圖2B)。下腔靜脈血管B超提示：下腔靜脈管腔清晰，血流充盈良好，腔內未見明顯異?；芈?，診斷印象：下腔靜脈血流填充好。99 mTc標記的腎動態(tài)顯像提示：右腎血流灌注及腎小球率過濾明顯減低，腎小球率過濾為8.81 mL/min(參考值>36.5 mL/min)；左腎血流灌注、腎功能正常，腎小球率過濾為56.14 mL/min。初步診斷：右腎盂及輸尿管惡性腫瘤，伴下腔靜脈癌栓不除外。

1.1.3病例3 男性，57歲，BMI 26.1。主因“間斷全程無痛肉眼血尿2年”于2017年12月11日就診。伴隨右側腰痛，不伴腹部包塊、尿頻、尿急、尿痛、體重下降等。既往高血壓病、2型糖尿病、左髖關節(jié)置換術后。尿常規(guī)提示：尿潛血-，尿紅細胞數11個/μL(正常值0～25個/μL)。血常規(guī)提示：血紅蛋白157 g/L，紅細胞5.16×1012/L。血生化檢查提示：血肌酐115 μmol/L，尿素6.8 mmol/L。泌尿系增強CT提示：右腎盂占位可能大，右腎靜脈、下腔靜脈內癌栓或血栓可能，周圍稍大淋巴結(圖3)。下腔靜脈血管B超提示：右腎靜脈內徑增寬，寬約1.8 cm，內可見中等回聲填充，未見明顯血流信號。下腔靜脈管腔內可見中低回聲，可見纖細血流通過。診斷印象：右腎靜脈及下腔靜脈內異?；芈?，癌栓可能。因患者體內有金屬，未行下腔靜脈MRI檢查。99mTc標記的腎利尿腎動態(tài)顯像提示：右腎血流灌注及腎小球率過濾明顯減低，腎小球率過濾為12.08 mL/min(參考值>37.5 mL/min)；左腎血流灌注、腎功能正常，腎小球率過濾為55.03 mL/min。術前行肺部CT除外肺部轉移。初步診斷：右側腎盂癌，伴右腎靜脈及下腔靜脈癌栓可能。

圖1 腎盂尿路上皮癌伴下腔靜脈癌栓例1影像圖

圖2 腎盂尿路上皮癌伴下腔靜脈癌栓例2影像圖

圖3 腎盂尿路上皮癌伴下腔靜脈癌栓例3影像圖

1.2手術方法

1.2.1病例1 于2016年3月9日行手術治療。全身麻醉后取平臥位，取肋緣下3 cm“人”字形切口右側自劍突達到腋前線，左側達到鎖骨中線。術中見腎臟腫瘤位于腎門處偏腹側，觸之質地硬。腎門淋巴結增大質硬，包繞右腎動靜脈。清掃腎門淋巴結。腎臟與周圍組織粘連緊密，采用銳性聯合鈍性游離腎臟及輸尿管。沿右腎下極游離右輸尿管至近膀胱入口處切斷。切除同側腎上腺。游離并切斷右腎動脈。探查下腔靜脈癌栓達到肝下2 cm水平。依次阻斷腎下極下腔靜脈(下腔靜脈遠心端)、左腎靜脈、肝下的下腔靜脈(下腔靜脈近心端)。沿左腎靜脈開口下方至癌栓近心端處切開下腔靜脈。可見右側腎門水平至右腎下極水平的下腔靜脈壁被腫瘤侵犯。在右腎下極水平截斷下腔靜脈，以3-0血管縫合線縫合下腔靜脈遠心端，封閉下腔靜脈。切除被腫瘤侵犯的下腔靜脈。以3-0血管縫合線將左腎靜脈與下腔靜脈近心端做吻合，以恢復左腎靜脈至肝下下腔靜脈的血流。留置右側腎周引流管，術畢。

1.2.2病例2 于2016年8月24日行手術治療。全身麻醉后取自劍突沿正中線至臍下6 cm，并向右側延長至腋前線，呈倒“L”形切口。術中觸及腫瘤質硬，腎門淋巴結、腔靜脈后淋巴結、腹主動脈旁淋巴結增大質硬。游離腎蒂并切斷右腎動脈。行淋巴結清掃。游離腎臟。沿右腎下極游離右輸尿管至近膀胱入口處結扎后切斷。因考慮腫瘤晚期，為避免術后并發(fā)癥，未行輸尿管壁內段切除。保留右側腎上腺。術中探查下腔靜脈內未探及明顯癌栓。術畢。

1.2.3病例3 于2017年12月19日行后腹腔鏡下右腎及輸尿管切除術。全身麻醉后取左側臥位。使用腹腔鏡側壁鉗，部分阻斷下腔靜脈，剪開下腔靜脈將癌栓及血栓取出。術中可見癌栓侵犯部分下腔靜脈壁，遂將受侵犯的下腔靜脈管壁切除。使用4-0血管縫合線連續(xù)縫合下腔靜脈管壁。松開阻斷鉗后止血，術畢。

1.3術后管理

1.3.1病例1 手術時間284 min，術中出血1 700 mL，術中輸注懸浮紅細胞1 600 mL，輸注血漿800 mL。術后轉入外科重癥監(jiān)護室，術后12 d轉入普通病房，術后13 d拔除腎周引流管，術后28 d出院。

1.3.2病例2 手術時間285 min，術中出血200 mL，術中未輸注懸浮紅細胞。術后3 d拔除傷口引流管，術后6 d出院。

1.3.3病例3 手術時間286 min，術中出血100 mL，未輸注懸浮紅細胞。術后3 d拔除傷口引流管，術后6 d出院。

2 結 果

2.1病例1圍手術期發(fā)生并發(fā)癥如下：腎功能不全(Clavien Ⅳa級)、高鉀血癥(Clavien Ⅰ級)、下肢靜脈血栓形成(Clavien Ⅱ級)、貧血(Clavien Ⅱ級)、低血小板血癥(Clavien Ⅱ級)。術后病理提示：右側腎盂高級別尿路上皮癌，腫瘤侵及腎實質達腎周脂肪組織，可見脈管內癌栓及神經侵及，輸尿管可見腫瘤侵及。腎門淋巴結可見癌轉移。下腔靜脈血管壁可見癌浸潤。輸尿管斷端及血管斷端未見腫瘤侵及。美國癌癥聯合會(AJCC)2002年TNM臨床分期為T4N1M0。腫瘤分級(2004年WHO/ISUP分級法)為高級別乳頭狀尿路上皮癌。隨訪術后7月發(fā)生腫瘤特異性死亡。

2.2病例2圍手術期未見明顯并發(fā)癥。術后病理提示：右腎盂及右側輸尿管浸潤性高級別乳頭狀尿路上皮癌，腫瘤主體位于腎盂，腫瘤侵犯腎竇、腎實質、腎周脂肪、輸尿管開口。輸尿管遠端斷端未見腫瘤侵犯，腎動脈及靜脈未見腫瘤侵犯。腎門淋巴結、腔靜脈后淋巴結、腹主動脈旁淋巴結共13枚，最大直徑0.5～5.5 cm，13枚中11枚可見癌轉移。臨床分期為T3N3M0。腫瘤分級(2004年WHO/ISUP分級法)為高級別乳頭狀尿路上皮癌。術后6 d出院，術后予間斷膀胱灌注治療，術后輔助化療。術后11月發(fā)生腫瘤特異性死亡。

2.3病例3圍手術期未見明顯并發(fā)癥。術后病理提示：右側腎盂浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，直徑5.5 cm×3.5 cm×3.5cm，癌呈小巢狀和條索狀廣泛侵及腎竇及腎實質達腎周脂肪組織?？梢娒}管內癌栓及神經侵犯。右側輸尿管斷端未見癌。下腔靜脈內為癌栓，在靜脈壁可見尿路上皮癌侵犯，其余送檢部分為血栓。腎門淋巴結共3枚，未見腫瘤轉移。臨床分期為T3N0M0。腫瘤分級(2004年WHO/ISUP分級法)為高級別乳頭狀尿路上皮癌。術后隨訪至今患者仍然存活，未見明顯腫瘤復發(fā)或遠處轉移。

3 討 論

UTUCs包括腎盂癌與輸尿管癌。其中，腎盂癌指發(fā)生在腎盂尿路上皮的惡性腫瘤。腎盂尿路上皮癌合并腎靜脈或下腔靜脈癌栓臨床罕見。從1972年至2016年檢索的英文文獻中，共有27篇文獻以個案報道的形式描述腎盂尿路上皮癌合并下腔靜脈癌栓的資料，共40例患者[2]。腎盂癌合并下腔靜脈癌栓的臨床癥狀中，腰痛(54.8%)和肉眼血尿(48.4%)是最常見的癥狀。此外，體重減輕(22.6%)、發(fā)熱(12.9%)、偶發(fā)腎臟包塊(12.9%)、乏力(9.7%)，腹部可被觸及的包塊(9.7%)、雙下肢水腫(9.7%)也是較常見癥狀。少數患者也可表現為食欲減退、嗜睡、干咳等。發(fā)病性別上，男女比例為23/16，平均年齡為63.3歲。本組3例患者，年齡57～84歲，平均67.3歲。3例患者均為男性。臨床癥狀表現為肉眼血尿2例、腰痛2例。與既往文獻報道基本相符。

影像學檢查對腎臟惡性腫瘤的診斷具有重要意義，但對于腎盂路上皮癌和腎細胞癌合并下腔靜脈癌栓的鑒別診斷具有難度。腎盂癌和腎細胞癌發(fā)病部位相似，且均可侵犯正常腎臟實質。在既往文獻中，影像學對于腎盂癌的誤診率為56.8%[2]。RAZA等[3]認為CT上有6種影像學特點，可用于區(qū)分腎盂癌和中心型腎癌：①腎盂癌的腫瘤位于腎臟集合系統(tǒng)內部；②在腎盂內可見局部充盈缺損；③腫瘤對腎臟外形輪廓影響較小；④較少出現壞死或囊性改變；⑤腫瘤常表現為均勻強化；⑥腫瘤生長方向朝向腎盂輸尿管交界處。也有學者對單純CT檢查指導治療存在質疑，認為鑒別診斷腎盂癌與腎細胞癌除了CT檢查以外，還需要結合其他檢查方法，例如尿找腫瘤細胞、逆行腎盂造影、輸尿管鏡下活檢等[4]。雖然影像學檢查在鑒別腎盂癌和腎細胞癌方面具有難度，但是有學者認為下腔靜脈B超聯合CT和MRI檢查對于發(fā)現腎靜脈或下腔靜脈癌栓方面敏感性較高[5]。在影像學檢查方式中，MRI能更精確地顯示癌栓的大小和位置。TAJIMA等認為[6]對于單純腎盂癌，腎動脈造影可表現為腫瘤浸潤部分呈現乏血管區(qū)，而當腎盂癌合并下腔靜脈癌栓時腫瘤及癌栓可呈現富血管區(qū)。本組研究認為泌尿系增強CT和MRI檢查對于鑒別腎盂路上皮癌和腎細胞癌存在難度。具體表現在以下兩方面：①對于腎盂路上皮癌泌尿系增強CT和MRI檢查可誤診為腎細胞癌。本組1例患者(病例1)術前泌尿系增強CT及下腔靜脈增強MRI均提示病變?yōu)橛夷I癌。而術后病理提示高級別乳頭狀尿路上皮癌。說明腎盂癌和腎細胞癌發(fā)病部位及影像學表現具有一定相似性，最終明確診斷需要病理診斷作為金標準。②泌尿系增強CT和MRI檢查容易對腎盂癌伴隨的下腔靜脈癌栓誤診。本組1例患者(病例2)增強CT提及下腔靜脈增強MRI提示：右腎靜脈及下腔靜脈內癌栓。但手術中探查未見下腔靜脈內有明顯癌栓，術后病理亦提示腎靜脈未見腫瘤侵犯?？紤]誤診原因如下：下腔靜脈癌栓在CT及MRI等影像學檢查上可表現為血管內的充盈缺損，腎靜脈和下腔靜脈管腔直徑增大。當腎盂腫瘤較大或淋巴結腫大時可壓迫腎靜脈及下腔靜脈變形而被誤診為癌栓。本例患者術前下腔靜脈血管B超提示下腔靜脈管腔清晰，血流充盈良好，腔內未見明顯異常回聲。由此可見術前下腔靜脈B超對于明確診斷具有重要價值。彩色多普勒超聲能有效檢測癌栓中脈管頻譜，能判斷下腔靜脈內癌栓的大小、部位、長度，通過血流灌注信息協(xié)助判斷下腔靜脈梗阻程度。對術式的選擇及手術風險的評估尤為重要。

既往研究認為術前對于腎盂癌和腎細胞癌合并癌栓的鑒別診斷非常重要。因為二者的治療方式有區(qū)別，除進行下腔靜脈癌栓取出術以外，對于腎盂癌行腎臟輸尿管全長切除術、輸尿管膀胱入口段袖狀切除術，而腎細胞癌采用單純腎切除術[7]。LI 等[2]認為術中冰凍病理將有助于鑒別診斷腎盂癌和腎細胞癌。既往研究中，對于腎盂癌合并下腔靜脈癌栓采取的不同的治療方式如下：①腎切除術合并下腔靜脈癌栓取出術(或下腔靜脈截斷術)占57%；②腎輸尿管全長切除術合并下腔靜脈癌栓取出術(或下腔靜脈截斷術)占34%；③單純行腎切除術，不行輸尿管全長切除術和下腔靜脈癌栓取出占6%；④腎輸尿管全長切除術，不行下腔靜脈癌栓取出占3%。WANG 等[8]于2013年首次報道了腎盂癌伴癌栓行完全腹腔鏡下根治性腎切除術、下腔靜脈癌栓取出術。LI 等[2]等報道的3例腎盂癌伴癌栓患者資料，其中2例采用腹腔鏡手術，另外1例為開放途徑。該學者首次報道了對于腎盂癌伴癌栓行腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術、下腔靜脈癌栓取出術。

本組3例患者均采用手術治療，且無術中死亡病例。病例1采用開放腎輸尿管全長切除術合并下腔靜脈癌栓取出術。結合本中心既往治療腎細胞癌合并下腔靜脈癌栓的經驗[9-10]，我們認為開放根治性腎切除和下腔靜脈癌栓取出術是治療腎癌合并下腔靜脈癌栓的傳統(tǒng)而有效的治療方法。開放途徑雖然創(chuàng)傷大于腹腔鏡及機器人等微創(chuàng)手術，但手術適應證更廣。病例1術前影像學檢查提示腫瘤侵犯腎盂腎盞可能，腎臟與周圍組織粘連緊密。下腔靜脈癌栓達到肝下2 cm水平，為Mayo Ⅱ級癌栓，采用腹腔鏡手術難度較大，故選擇開放途徑完成手術。病例2采用開放腎輸尿管全長切除術，沿右腎下極游離右輸尿管至近膀胱入口處結扎后切斷。因術中探查未見明顯下腔靜脈癌栓，考慮術前CT及MRI誤診，故未行下腔靜脈癌栓取出術。此2例患者因考慮腫瘤晚期，為避免術后并發(fā)癥，未行輸尿管壁內段切除。病例3泌尿系增強CT提示右腎盂占位合并癌栓，且癌栓直徑較細，故采用腹腔鏡途徑手術。雖然開放途徑雖然手術適應證更廣，但主要用于治療復雜型腎盂癌合并下腔靜脈癌栓，或肝段和肝以上下腔靜脈癌栓。隨著腹腔鏡和機器人技術在泌尿外科的普及，部分中心已經開展腹腔鏡下或機器人輔助腎輸尿管切除術和下腔靜脈癌栓取出術。但是，腹腔鏡和機器人手術要求術者能熟練掌握腔鏡下血管縫合技巧，以便能在血管安全阻斷時間內完成手術。目前對于腎盂癌合并下腔靜脈癌栓的患者是否要行淋巴結清掃尚無一致的意見。其相關的淋巴引流路徑目前尚未完全明了，尚無標準的清掃模板。我們建議做標準的腹膜后淋巴結清掃。腹膜后淋巴結清掃界限：上至腎靜脈水平，下至髂總血管分叉處，外至輸尿管內側。內至腹主動脈。淋巴結清掃的價值以及標準清掃模板有待進一步的前瞻性研究明確。

腎盂癌合并腎靜脈或下腔靜脈癌栓預后較差。MIYAZATO等[11]回顧性地分析了18例腎盂癌合并下腔靜脈癌栓患者的臨床資料，發(fā)現18例中有17例(94.4%)采用了手術治療。行腎輸尿管根治性切除術的患者有6例，這其中有2例患者現行腎切除術，術中行冰凍病理檢查提示為尿路上皮癌后行輸尿管全切術。有6例患者行下腔靜脈癌栓取出術。14例獲得術后隨訪的患者中有8例于術后6個月內死亡。本組患者中2例患者分別于術后7個月及術后11個月發(fā)生腫瘤特異性死亡。對于合并腎靜脈或下腔靜脈癌栓的患者，腫瘤分期分級通常較高，這可能是其預后較差的原因之一。對于身體條件允許的患者可采用術后化療作為手術的輔助治療。文獻復習中，腎盂癌合并下腔靜脈癌栓的患者中有13例選擇化療作為術后輔助治療，其平均生存時間為術后10.6個月[2]。1例患者術后接受化療聯合輔助放療術后生存時間為19個月。對于術后輔助化療的治療效果目前尚缺乏大樣本量長時間隨訪的研究。

腎盂尿路上皮癌伴下腔靜脈癌栓臨床罕見，但當癌栓侵入下腔靜脈時，可選擇腎輸尿管全長切除術合并下腔靜脈癌栓取出術。腎盂癌合并腎靜脈或下腔靜脈癌栓預后較差。術后需要密切隨訪。