（山東省聊城市人民醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理辦公室山東聊城 252000）

常見病是一個(gè)相對(duì)性概念。不同級(jí)別、規(guī)模、地域的醫(yī)院，其收治的患者疾病譜構(gòu)成，會(huì)存在較明顯的客觀差異。通過(guò)對(duì)出院主診斷患者排序，可以找到發(fā)病率相對(duì)較高疾病的順位。對(duì)于收治醫(yī)院而言，如果存在著年度規(guī)律，患者診治數(shù)量位居前列的，可視為該醫(yī)院的常見病。由于常見病患者數(shù)量大，故在醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)耗費(fèi)中占有較大比重，在醫(yī)院成本控制工作中，占有重要位置。

一、醫(yī)院常見病成本費(fèi)用控制的作用及難點(diǎn)

常見病包含多個(gè)費(fèi)用項(xiàng)目，除了財(cái)務(wù)報(bào)表中有明確要求的護(hù)理、治療費(fèi)、檢查費(fèi)等大類項(xiàng)目外，二級(jí)項(xiàng)目根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部管理需要，可以在上級(jí)目錄的基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)分。如檢查類的可以包括CT、核磁、B超等，手術(shù)類可以進(jìn)一步分為病區(qū)手術(shù)與門診手術(shù)等。常見病費(fèi)用與成本既有聯(lián)系又有區(qū)別。費(fèi)用一定產(chǎn)生成本，而成本卻不一定產(chǎn)生費(fèi)用（如不可收費(fèi)的衛(wèi)材）。常見病由于患者數(shù)量大，因此，在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理中，針對(duì)其進(jìn)行的成本控制工作不容忽視。

（一）常見病成本費(fèi)用控制的作用

1.通過(guò)常見病成本控制，可以有效降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免醫(yī)院成本過(guò)高，造成轉(zhuǎn)嫁患者現(xiàn)象發(fā)生。為此，通過(guò)“內(nèi)外結(jié)合”方式進(jìn)行成本控制顯得尤為必要。這里的“內(nèi)”指加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，不斷挖潛降耗，堅(jiān)決杜絕不必要成本項(xiàng)目產(chǎn)生，嚴(yán)格做好大型投資項(xiàng)目的分析論證，避免因投資盲目性帶來(lái)的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)邊緣成本控制；這里的“外”指加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通交流與合作，對(duì)按患者病種報(bào)銷的疾病納入重點(diǎn)監(jiān)控；另外，還要定期進(jìn)行調(diào)研活動(dòng)，征求患者和家屬在收費(fèi)方面的意見和建議，并將合理化建議納入到醫(yī)院成本控制體系，公立醫(yī)院在注重經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，要始終將社會(huì)效益放在首要位置，通過(guò)有效降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不斷提高社會(huì)滿意度。

2.常見病成本控制有利于醫(yī)保工作的深入推進(jìn)。隨著高精尖技術(shù)項(xiàng)目快速發(fā)展，以及醫(yī)院自身發(fā)展需求，難以避免因一些不必要項(xiàng)目，造成過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象發(fā)生，醫(yī)療保險(xiǎn)資金為此常面臨較大支付壓力。因此，在保障醫(yī)療安全和質(zhì)量前提下，實(shí)行按病種付費(fèi)模式有望發(fā)展成今后支付方式的主流。因此，需要進(jìn)行科學(xué)、合理、有效地測(cè)定常見病種（不含合并癥和并發(fā)癥）的真實(shí)成本，并采取有效措施加以監(jiān)控和控制是必要的。

（二）常見病成本費(fèi)用控制的難點(diǎn)

1.項(xiàng)目成本當(dāng)量。常見病成本測(cè)算建立在常見病費(fèi)用與成本分析基礎(chǔ)上，是一復(fù)雜的核算體系與過(guò)程。對(duì)于病種成本涉及到的項(xiàng)目成本當(dāng)量問(wèn)題，是國(guó)內(nèi)醫(yī)院公認(rèn)的難點(diǎn)，由于專家經(jīng)驗(yàn)、角度看法不同，在得分值上也可能存在不同。而病種成本所涉及到的治療、放射、化驗(yàn)、檢查、手術(shù)等成本領(lǐng)域類別不同，又牽扯到不同科別的協(xié)同問(wèn)題，使本來(lái)就難以統(tǒng)一的問(wèn)題變得更加復(fù)雜。間接成本的合理，有效分?jǐn)傄彩且淮箅y題。各醫(yī)院的信息化水平、管理水平、數(shù)據(jù)維護(hù)前期質(zhì)量方面層次良莠不齊，也會(huì)影響到病種成本的精確計(jì)算。

2.常見病受合并癥和并發(fā)癥限制與手術(shù)項(xiàng)目的費(fèi)用和成本不同，常見病只是按照出院診斷病種進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。事實(shí)上，由于患者個(gè)體情況的差異及醫(yī)學(xué)本身的復(fù)雜性，合并癥和并發(fā)癥在住院患者中是廣泛存在的。而合并癥和并發(fā)癥本身又分為不同情況導(dǎo)致級(jí)別不同（有的按嚴(yán)重程度分為四級(jí)，有的分為了五級(jí)），耗用的醫(yī)療資源和成本也會(huì)產(chǎn)生不同。最終結(jié)果會(huì)以在基值附近的正負(fù)偏差值代替。如果考慮了合并癥和并發(fā)癥情況，會(huì)使病種成本測(cè)算難度大大增加，直接影響到后續(xù)工作中的可操作性，甚至因因素過(guò)于復(fù)雜而難以為繼；而如果不考慮合并癥和并發(fā)癥情況，又會(huì)導(dǎo)致其應(yīng)用范圍受到限制。以上兩種情況都會(huì)帶來(lái)標(biāo)準(zhǔn)成本的難產(chǎn)，而標(biāo)準(zhǔn)成本恰是成本控制抓手的關(guān)鍵一環(huán)。權(quán)衡利弊，我們將可操作性、簡(jiǎn)便性和適應(yīng)性相結(jié)合，以及合并癥與并發(fā)癥（不再進(jìn)一步細(xì)分急危重癥程度大?。﹥梢蛩鼐C合考慮。

二、醫(yī)院常見病成本費(fèi)用的測(cè)算與分析

（一）理論測(cè)算

利用Excel排序，得出排在發(fā)病率前15位的疾病。利用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中提取到的常見病費(fèi)用情況，進(jìn)行多因素方差分析，通過(guò)對(duì)比找出影響變化情況。在測(cè)算常見病成本時(shí)，首先對(duì)病種確定臨床路徑。根據(jù)臨床路徑確定臨床服務(wù)項(xiàng)目，計(jì)算成本。在項(xiàng)目成本計(jì)算中，按照“作業(yè)消耗資源，項(xiàng)目消耗作業(yè)”的思路，先期核算直接成本，然后確定作業(yè)，劃分作業(yè)中心，選擇成本動(dòng)因。確定成本動(dòng)因時(shí)，按照回歸分析方法，以待選成本動(dòng)因?yàn)樽宰兞浚皂?xiàng)目的產(chǎn)出量作為因變量，對(duì)它們進(jìn)行回歸分析，以檢驗(yàn)相關(guān)性。相關(guān)性高的即為代表動(dòng)因。對(duì)間接成本計(jì)算復(fù)雜的，采用階梯法進(jìn)行四級(jí)分?jǐn)偂Ｗ詈蟀雅R床路徑中所有項(xiàng)目的直接和間接成本，累加得到病種成本。為得到常見病標(biāo)準(zhǔn)成本，請(qǐng)專家做好臨床路徑中診療規(guī)范、診療過(guò)程、用藥等詳細(xì)情況的制定，觀察有無(wú)過(guò)度服務(wù)、無(wú)效服務(wù)情況的發(fā)生，最終得出優(yōu)化的臨床路徑，并按其路徑測(cè)得常見病標(biāo)準(zhǔn)成本。

（二）常規(guī)測(cè)算

常規(guī)測(cè)算對(duì)數(shù)據(jù)信息條件和計(jì)算方法的難度要求相對(duì)較低，是一種更為簡(jiǎn)便易行的方法，因此，在實(shí)踐中有著較為廣泛的應(yīng)用。其核心思想是，在病種成本所依賴的項(xiàng)目成本測(cè)算相對(duì)困難的情況下，鑒于科室成本計(jì)算的成熟性和精準(zhǔn)度，在科室成本測(cè)算的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目建立最小費(fèi)用類別，如放射、核磁、心電圖、B超、心臟彩超等。圍繞出院患者在院期間所接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，由醫(yī)技科室成本來(lái)分?jǐn)偘l(fā)生項(xiàng)目最小類別成本。因醫(yī)技科室的管理等間接成本已經(jīng)包括在內(nèi)，故可以通過(guò)出院科室患者關(guān)聯(lián)間接費(fèi)用。成本的配比計(jì)算，宜用收入占比掛鉤計(jì)算。即病種成本Ci=C直接+C間接=C直接+Ci1+Ci2+…+Cin。Cii由最小費(fèi)用配比得出。在常規(guī)測(cè)算中，首先要區(qū)分好直接成本與間接成本。只有間接成本方可按照最小費(fèi)用類別，進(jìn)行收入配比出成本額。

三、醫(yī)院常見病病種成本費(fèi)用控制分析

病種成本控制方法的合理性和結(jié)果的誤差大小，都會(huì)對(duì)成本控制有程度不同的影響。要在實(shí)際值與偏差值基礎(chǔ)上，做好因素影響大小程度分析，找出深層次因素，提高成本控制的針對(duì)性。有條件的地方，還可以與標(biāo)桿醫(yī)院進(jìn)行對(duì)比。即既有縱向比較，又有橫向比較。對(duì)于價(jià)格調(diào)整的地方，可以引入增量因素分析方法。通過(guò)該方法可以將工作量因素造成的費(fèi)用變化，和價(jià)格差異造成的變化進(jìn)行分類區(qū)別，從而去偽存真，找出成本變化中的真正可控因素。為了對(duì)分析進(jìn)行細(xì)化，找出最底層影響?？刂埔?guī)?；谐Ｒ姴〉母鞣N不必要資源消耗，需在實(shí)踐中不斷探索，按照PDCA循環(huán)進(jìn)行改進(jìn)。成本控制與常見病有機(jī)結(jié)合，整個(gè)控制過(guò)程突出了有效降低投入消耗，實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)管理的事前、事中和事后全程控制，體現(xiàn)了“綜合管理”和“持續(xù)改進(jìn)”的思想。

四、醫(yī)院常見病成本控制費(fèi)用體系的建立

成本費(fèi)用控制工作是新形勢(shì)下醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，走集約型發(fā)展的必由之路。為此，以常見病費(fèi)用分析為抓手，圍繞成本費(fèi)用控制綜合體系的建立，應(yīng)重點(diǎn)做好三方面工作。

（一）加強(qiáng)協(xié)調(diào)形成合力

建立在常見病費(fèi)用分析基礎(chǔ)上的成本控制，其實(shí)質(zhì)是一個(gè)綜合性體系工程。單靠某個(gè)科室難以推動(dòng)和駕馭。其中涉及部門有醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)保辦、藥品科、經(jīng)管辦、后勤服務(wù)中心、設(shè)備處、質(zhì)控科、感染科等。術(shù)前住院日是影響患者住院時(shí)間重要因素，而住院時(shí)間又與住院費(fèi)用相關(guān)聯(lián)。但術(shù)前住院時(shí)間的長(zhǎng)短，又非單靠病區(qū)所能掌控。因此，各部門應(yīng)圍繞常見病成本控制，各司其職，各負(fù)其責(zé)，整體推動(dòng)，形成合力。為加強(qiáng)不同職能科室間的溝通與協(xié)調(diào)，集思廣益，群策群力，提高辦事效率，可以行政查房及部門聯(lián)席會(huì)議制的方式進(jìn)行。

（二）重視信息化建設(shè)

1.可控成本應(yīng)用信息化在醫(yī)院精細(xì)化管理中起著重要作用。為了圍繞常見病費(fèi)用分析與病種成本控制，醫(yī)院應(yīng)助推信息化水平的進(jìn)一步提高?？剖叶?jí)庫(kù)建設(shè)及耗材實(shí)用實(shí)銷，是完善追蹤評(píng)價(jià)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理的有效手段。對(duì)于具有條碼包裝的，應(yīng)一律通過(guò)掃描條碼的方式進(jìn)行。對(duì)于只有大包裝的，掃碼后，可以通過(guò)輸入帶小數(shù)點(diǎn)的最小單位進(jìn)行。對(duì)于包裝沒(méi)有條碼的，可以通過(guò)自建生成碼的方式進(jìn)行。為了便于從源頭追溯和規(guī)范，對(duì)沒(méi)有條碼產(chǎn)品的廠家不予通過(guò)進(jìn)貨。通過(guò)規(guī)范管理制度和嚴(yán)格流程，在信息上最終實(shí)現(xiàn)出院患者（常見病患者）所有的收費(fèi)耗材都可以追蹤到源頭和歸宿，實(shí)現(xiàn)進(jìn)銷存的動(dòng)態(tài)管理，避免衛(wèi)生耗材使用中的跑冒滴漏。在衛(wèi)生耗材使用上，最大限度地實(shí)現(xiàn)挖潛降耗。

2.人力成本控制由于國(guó)內(nèi)對(duì)執(zhí)業(yè)資格范圍的限定，醫(yī)師的流動(dòng)性在院內(nèi)受到限制。而人數(shù)占多數(shù)的護(hù)理人員則相對(duì)寬松。為此，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，研究常見病人的季節(jié)性發(fā)病規(guī)律，依托人力資源管理系統(tǒng)與HIS程序中的床位占用情況相結(jié)合，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行動(dòng)態(tài)靈活調(diào)配，提高人力資源利用率，使她們能夠用在最需要的位置，從而降低醫(yī)院總的人力成本。

3.以績(jī)效推動(dòng)體系建立?？?jī)效是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)管理的有力工具。為形成有效機(jī)制，可在績(jī)效方案中設(shè)立KPI（Key Performance Index）關(guān)鍵考核指標(biāo)項(xiàng)。對(duì)于圍繞常見病建立起來(lái)的臨床規(guī)范路徑，可以設(shè)定包括完成常見病路徑病種數(shù)、實(shí)現(xiàn)入徑率，百元收入耗材率等綜合性指標(biāo)。通過(guò)設(shè)定不同階梯考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合目標(biāo)完成情況，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員圍繞常見病病種進(jìn)行成本控制的積極性和責(zé)任心。

4.推動(dòng)后勤服務(wù)改革。加快后勤社會(huì)化改革步伐，通過(guò)服務(wù)外包，將過(guò)去后勤單位養(yǎng)人模式，變成直接購(gòu)買外包服務(wù)。為一線減輕經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力和運(yùn)營(yíng)管理成本。

總之，常見病費(fèi)用分析與成本控制的結(jié)合，對(duì)于醫(yī)院挖潛降耗有著重要意義，但其在精細(xì)化測(cè)算成本中還有困難。經(jīng)過(guò)改進(jìn)的常規(guī)測(cè)算，在可行性與有效性上有其優(yōu)勢(shì)。通過(guò)病種費(fèi)用與成本分析，可以找出其主要影響因素。為加強(qiáng)效果，可以圍繞部門協(xié)調(diào)、信息化監(jiān)控、人力成本、后勤服務(wù)改革四方面發(fā)力，最終形成體系化控制。