高子任，李躍華，許亞培

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動(dòng)站—西苑醫(yī)院，北京 100091）

骨質(zhì)疏松的發(fā)病率逐年上升，呈年輕化趨勢(shì)，但是由于骨密度難以變回青壯年?duì)顟B(tài)，傳統(tǒng)藥物干預(yù)通常只是延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松的發(fā)生，是由多因素、多系統(tǒng)共同參與誘導(dǎo)的以骨代謝失常為主要病理表現(xiàn)的一類病癥，針對(duì)骨質(zhì)疏松的治療，目前醫(yī)學(xué)界沒有明顯效果。中醫(yī)的“脾主身之肌肉”“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”等理論在治療骨質(zhì)疏松中廣泛應(yīng)用［1］。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院老年病科主任李躍華教授，從事臨床工作幾十年，在診治骨質(zhì)疏松病癥上有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并將骨質(zhì)疏松病因病機(jī)總結(jié)如下：腎虛是骨質(zhì)疏松發(fā)病根本，脾虛是骨質(zhì)疏松促進(jìn)因素，血瘀是骨質(zhì)疏松病理產(chǎn)物，同時(shí)也是病機(jī)關(guān)鍵。陳旭等［2］認(rèn)為“脾虛失其健運(yùn)，氣血生化乏源是骨質(zhì)疏松發(fā)病的重要病因?！碑?dāng)今少見針對(duì)中醫(yī)脾虛證對(duì)骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)研究。基于李躍華教授的觀點(diǎn)，本文通過比較中醫(yī)脾虛型患者與非脾虛型患者的握力、肌肉含量，分析握力、肌肉含量、BMI與骨密度的相關(guān)性，以論證中醫(yī)脾虛證是促進(jìn)骨質(zhì)疏松的重要因素，指導(dǎo)醫(yī)生在治療骨質(zhì)疏松時(shí)重視調(diào)治脾。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月—2015年3月就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院門診及住院患者，共計(jì)400例。根據(jù)患者臨床癥狀表現(xiàn)，辨證為脾虛型和非脾虛型2組病例，脾虛型共計(jì)216例患者，女性 187例，占 86.5%，平均年齡（61.36±9.43）歲，男性29例，占13.5%，平均年齡（62.97±10.12）歲；非脾虛型有184例患者，女性142例，占77.2%，平均年齡（60.06±10.21）歲，男性 42 例，占 22.8%，平均年齡（62.19±8.45）歲。脾虛型和非脾虛型之間女性人數(shù)比例經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.014，P＝0.014＜0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)》［3］中骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床癥狀：全身無(wú)力，周身骨痛，尤其是腰脊部，輕微活動(dòng)即可骨折，脊椎常有后突畸形。②X線表現(xiàn)：骨質(zhì)普遍稀疏，以脊椎、盆骨、股骨上端明顯。脊柱改變最為特殊，椎體可出現(xiàn)魚尾樣的雙凹形，椎間隙增寬，有Schmorl結(jié)節(jié)，胸椎呈楔形變，受累椎體多發(fā)散在［4］。 ③ 骨密度檢測(cè)：采用雙能 X線（DEXA）、雙光子（DPA）或單光子（SPA）吸收法檢測(cè)出現(xiàn)陽(yáng)性征象。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［5］脾腎陽(yáng)虛型的主癥：面色白，腰膝或少腹冷痛，畏寒喜暖，五更泄瀉，小便清長(zhǎng)，舌淡且胖，脈沉弱無(wú)力。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，9分為患者脾虛證候積分表均值，因此將得分≤9分辨證為非脾虛型，積分表得分＞9分辨證為脾虛型［6］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～90歲；③ 自愿參加積分表評(píng)分，并且最后能獨(dú)自完成測(cè)試的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并有心、腦、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾病患者；② 身體內(nèi)有支架、鋼釘?shù)惹闆r者；③晚期畸形、殘廢、喪失勞動(dòng)力者；④ 血壓升高并有身體方面不適的患者；⑤ 孕婦及妊娠期婦女。

2 檢查指標(biāo)與方法

2.1 骨密度 考慮到T12、L1、L4椎體容易發(fā)生壓縮性骨折而出現(xiàn)骨折假象，為了對(duì)骨密度進(jìn)行更全面的分析，本研究以股骨的平均值Total及L3椎體進(jìn)行研究。采用雙能X線骨密度儀（德國(guó)外星人牌）測(cè)量L3椎體和股骨的骨密度。

2.2 握力 因?yàn)槲樟Α?8 kg的患者發(fā)生肌肉衰減癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，所以本研究以18 kg為分界點(diǎn)，對(duì)不同握力患者的骨密度進(jìn)行比較。本實(shí)驗(yàn)過程中，檢測(cè)握力儀器由清華同方健康科技（北京）有限公司生產(chǎn)，符合醫(yī)療器械適用規(guī)范。

2.3 肌肉含量 統(tǒng)計(jì)分析顯示，肌肉含量的平均值為40.76 kg，故本研究采用40.76 kg為分界點(diǎn)，對(duì)不同肌肉含量患者的骨密度進(jìn)行比較。使用清華同方健康科技（北京）有限公司生產(chǎn)的BCA-2型生物電阻測(cè)量肌肉含量。

2.4 BMI 由于BMI＜18.5屬于消瘦，BMI在18.5～24.9 屬于正常，BMI＞25 屬于超重［7］，據(jù)此本研究以25為分界點(diǎn)，對(duì)不同BMI患者的骨密度進(jìn)行比較。BMI＝體質(zhì)量（kg）／身高的平方（m2）。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)。脾虛型和非脾虛型女性人數(shù)比例的比較采用χ2檢驗(yàn)；不同握力、不同肌肉含量、不同BMI患者的骨密度比較采用t檢驗(yàn)；脾虛型與非脾虛型患者的握力、肌肉含量比較，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 不同握力患者的骨密度比較 見表1。

表1 不同握力患者的骨密度比較（±s）g／m2

表1 不同握力患者的骨密度比較（±s）g／m2

注：與握力≤18 kg 比較，1） P＜0.01，2） P＜0.05。

項(xiàng)目握力≤18 kg握力＞18 kg股骨BMI 0.68±0.11 0.76±0.131）股骨T值－1.30±0.95－0.80±1.121）L3 BMI 0.70±0.14 0.75±0.162）L3T值－2.77±1.37－2.37±1.54

3.2 不同肌肉含量患者的骨密度比較 見表2。

表2 不同肌肉含量患者的骨密度比較（±s）g／m2

表2 不同肌肉含量患者的骨密度比較（±s）g／m2

注：與肌肉含量≤40.76 kg比較，1）P＜0.01。

項(xiàng)目肌肉含量≤40.76 kg肌肉含量＞40.76 kg股骨BMI 0.70±0.11 0.81±0.131）股骨T值－1.16±0.96－0.50±1.181）L3 BMI 0.70±0.14 0.80±0.171）L3T值－2.80±1.30－1.90±1.631）

3.3 不同BMI患者的骨密度比較 見表3。

表3 不同BMI患者的骨密度比較（±s）g／m2

表3 不同BMI患者的骨密度比較（±s）g／m2

注：與 BMI≤23 kg／m2比較，1） P＜0.01。

項(xiàng)目BMI≤23 kg／m2 BMI＞23 kg／m2股骨BMI 0.69±0.11 0.77±0.131）股骨T值－1.34±0.99－0.63±1.091）L3 BMI 0.70±0.14 0.77±0.171）L3T值－2.84±1.35－2.22±1.561）

3.4 脾虛型患者與非脾虛型患者的握力、肌肉含量比較 見表4。

表4 脾虛型患者與非脾虛型患者的握力、肌肉含量比較

4 討論

骨質(zhì)疏松在1885年由Pommer提出來的，1993年時(shí)對(duì)骨質(zhì)疏松的定義進(jìn)行完善和確認(rèn)，被世界各國(guó)公認(rèn)［8］。骨質(zhì)疏松癥是世界上發(fā)病率、死亡率及消耗費(fèi)用最高的疾病之一［9］。它和冠心病、腫瘤、糖尿病、高血壓等其他9種遺傳疾病并列為世界上的十大遺傳疾?。?0］。目前臨床上診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)是雙能X線骨密度測(cè)試，依據(jù)骨量的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)以確定骨質(zhì)疏松的診斷［11-12］。WHO認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn)：T＞－1.0 SD 為正常；－2.5 SD＜T＜－1.0 SD 為骨量減少；T≤－2.5 SD 診斷為骨質(zhì)疏松；T≤－2.5 SD，伴有1個(gè)部位以上骨折的患者，則可以確診為重度骨質(zhì)疏松，或者現(xiàn)在臨床上T＜-3.0 SD可判定為重度骨質(zhì)疏松。本研究結(jié)果證實(shí)，握力≤18 kg組中，患者的股骨骨密度，以及腰椎骨的骨密度均低于握力＞18 kg組患者的相應(yīng)骨密度，說明握力大小影響骨量的高低，握力小，骨密度低，反之，握力大，骨密度高。中醫(yī)認(rèn)為脾主肌肉，與握力關(guān)系密切，脾虛影響握力大小，故握力與骨密度的相關(guān)實(shí)驗(yàn)也證明導(dǎo)師李越華教授多年來提倡的脾虛對(duì)骨質(zhì)疏松的發(fā)生有密切影響的中醫(yī)理論觀點(diǎn)。尤其是中醫(yī)之脾虛證在一定范圍內(nèi)，使骨質(zhì)疏松病程進(jìn)展呈正相關(guān)性。實(shí)驗(yàn)中肌肉含量≤40.76 kg組，患者的股骨和腰椎的骨密度，均低于肌肉含量＞40.76 kg組患者的相應(yīng)骨密度含量，實(shí)驗(yàn)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同樣說明肌肉含量相對(duì)不足，會(huì)導(dǎo)致骨密度偏低。反之，病人肌肉含量多，骨密度相對(duì)較高，以上實(shí)驗(yàn)結(jié)果佐證肌肉含量的多少與骨量高低密切相關(guān)，尤其是脾虛證在一定程度上能促使骨質(zhì)疏松病程的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程。BMI≤23 kg／m2組中股骨和腰椎的骨密度均低于BMI＞23 kg／m2組，實(shí)驗(yàn)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明BMI超過正常標(biāo)準(zhǔn)越多，骨密度含量越高；與之相反，BMI低于正常標(biāo)準(zhǔn)越多，骨密度含量越低。

研究表明當(dāng)胃腸功能下降時(shí)，食物通過腸道的時(shí)間相應(yīng)縮短，如果因?yàn)橄鄳?yīng)胃腸病變導(dǎo)致腸壁上轉(zhuǎn)運(yùn)通路減少，相應(yīng)受體數(shù)量不足，即使有足夠的鈣磷和1，25（OH）2D3也不能發(fā)揮其生物學(xué)作用。研究表明，有部分胃切除患者中40%發(fā)生骨質(zhì)疏松［13］。外國(guó)有研究表明，人體肌肉力量自20歲之后呈上升趨勢(shì)，30～50歲到達(dá)并保持在最高狀態(tài)，50歲后人體肌肉力量以每10年大約12%～15%的比率下降［14］。大約57%的男性和70%的女性在80歲以后，基本不能正常身體活動(dòng)，以四肢肌群功能下降為表現(xiàn)，尤其是上肢肌力［15］。西醫(yī)認(rèn)為肌肉衰減癥是一種以肌肉質(zhì)量、體積以及肌力下降為臨床表現(xiàn)的一類老年病癥［16］，醫(yī)學(xué)界又稱此類疾為肌肉減少癥。本病是預(yù)測(cè)人體功能正常與否的重要參考標(biāo)準(zhǔn)［17］。骨質(zhì)疏松與肌肉減少癥統(tǒng)稱為脆弱綜合征［18］。因此，針對(duì)骨質(zhì)疏松的治療與康復(fù)，必須兼顧肌肉功能的改善。研究表明肌肉較少癥和骨質(zhì)疏松病證有共同的遺傳基因IGF-1。而IGF-1在影響股骨幾何學(xué)參數(shù)［19］和骨骼強(qiáng)度、肌肉含量中發(fā)揮不可替代的作用［20］。中醫(yī)脾主肌肉和脾主四肢的理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·痿論》中的“脾主身之肌肉”以及“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”等相關(guān)理論。骨骼肌正常生理運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)揮，需要線粒體產(chǎn)生ATP作為主要的能量來源，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，脾虛證型動(dòng)物模型中，肌肉的ATP含量、肌糖原和脂肪的含量均少于正常對(duì)照組［21］。現(xiàn)代還有研究發(fā)現(xiàn)，脾虛型動(dòng)物肌肉組織內(nèi)的線粒體形態(tài)與數(shù)量，均少于正常對(duì)照組，以骨骼肌肌纖維明顯變細(xì)為主要特征，經(jīng)基于補(bǔ)脾益氣中藥干預(yù)后，肌肉細(xì)胞內(nèi)的線粒體的形態(tài)和數(shù)量增加，骨骼肌肌纖維增粗［22-23］，同樣充分證明中醫(yī)之脾與肌肉密不可分的關(guān)系。