普布卓瑪 旺加 小達(dá)珍 丹增曲珍 晉美曲珍

（1.西藏拉薩市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科；2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院門(mén)診部消化內(nèi)科；3.西藏自治區(qū)第二人民醫(yī)院兒科；4.西藏自治區(qū)母子保健協(xié)會(huì)，西藏 拉薩 850000）

婦幼保健是衛(wèi)生保健工作中的重中之重，體現(xiàn)著一個(gè)國(guó)家和民族的體質(zhì)基礎(chǔ)與健康水平。西藏自治區(qū)婦幼保健工作自上世紀(jì)80年代起步，至今經(jīng)歷40多年的發(fā)展歷程。期間主要通過(guò)實(shí)施國(guó)家“降低孕產(chǎn)婦死亡率，消除兒童破傷風(fēng)”等項(xiàng)目作為載體，推動(dòng)全區(qū)婦幼保健事業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展［1］。

時(shí)至現(xiàn)階段，因西藏自治區(qū)整體醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入了關(guān)鍵的攻堅(jiān)時(shí)期，為進(jìn)一步加強(qiáng)基層?jì)D幼保健管理工作，促使婦幼衛(wèi)生保健取得實(shí)效，我們開(kāi)展了此次實(shí)地調(diào)研暨宣傳義診活動(dòng)，旨在及時(shí)發(fā)現(xiàn)我區(qū)基層?jì)D幼保健工作中的客觀問(wèn)題和廣大婦女兒童對(duì)于衛(wèi)生保健的現(xiàn)實(shí)需求，切實(shí)提出可行性對(duì)策建議。

1 調(diào)研對(duì)象及病例信息

2017年12月11日至17日期間，由西藏自治區(qū)婦聯(lián)牽頭，區(qū)衛(wèi)計(jì)委委托自治區(qū)母子保健協(xié)會(huì)和日喀則市婦聯(lián)共同聯(lián)手舉辦了題為“巾幗心向黨，建功新時(shí)代”的公益健康義診宣傳活動(dòng)。課題組成員全程參與并以此義診宣傳活動(dòng)為契機(jī)，選取了日喀則市最偏遠(yuǎn)的薩噶縣和仲巴縣作為實(shí)地調(diào)研對(duì)象，對(duì)于兩縣約200名婦女群眾和73例兒童開(kāi)展了健康體檢和保健咨詢活動(dòng)。其中，婦女年齡最小為18歲，最大為73歲，平均年齡約40歲；被檢兒童男性30例，女性43例，最小年齡為5個(gè)月，最大年齡13歲，平均年齡為6歲。從上述樣本的疾病譜單信息分析，排在前五位的疾病統(tǒng)計(jì)匯總情況如表1所見(jiàn)。

表1 排在前五位的疾病譜單信息統(tǒng)計(jì)

此外，為進(jìn)一步掌握兩縣婦女兒童的基本衛(wèi)生保健狀況，我們還走訪召集了10余位當(dāng)?shù)馗鲗蛹?jí)婦幼保健工作者開(kāi)展較為深入的實(shí)地訪談和溝通交流活動(dòng)，一并收集第一手資料，了解基層?jì)D幼保健工作的實(shí)際情況。

2 發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題

對(duì)于當(dāng)?shù)鼗鶎計(jì)D女兒童來(lái)說(shuō)，健康體檢和保健咨詢活動(dòng)在一定程度上有助于喚醒他們的保健意識(shí)。但作為醫(yī)療工作人員而言，通過(guò)此次偏遠(yuǎn)地區(qū)義診活動(dòng)，使我們更全面地發(fā)現(xiàn)了西藏偏遠(yuǎn)農(nóng)牧區(qū)婦幼保健工作的相對(duì)滯后性和存在的突出問(wèn)題，簡(jiǎn)要概述如下。

2.1 基層保健人員的自身專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)亟待提高

通過(guò)訪談和交流發(fā)現(xiàn)，西藏偏遠(yuǎn)農(nóng)牧區(qū)的基層保健人員自身對(duì)于當(dāng)?shù)貗D女兒童的孕期檢查和健康體檢的主要目的及相關(guān)要求認(rèn)識(shí)模糊，他們自身的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)和認(rèn)知水平亟待提升。多數(shù)情況下，基層衛(wèi)生人員對(duì)于孕期婦女的健康體檢認(rèn)同為形式上的基本要求，而沒(méi)有從思想上深刻認(rèn)識(shí)到其重要性和必要性，故此多數(shù)體檢或孕檢流于形式，達(dá)不到應(yīng)有的預(yù)期效果。同時(shí)，基層保健人員的在崗培訓(xùn)和學(xué)習(xí)深造機(jī)會(huì)很少，難以滿足提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)的切實(shí)需求。

事實(shí)上，定期的孕檢和體檢對(duì)于不同主體有著重要而特殊的客觀現(xiàn)實(shí)意義。比如，對(duì)一般婦女而言，通過(guò)定期的健康體檢可以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療危害女性生命的特殊疾病，諸如宮頸癌、卵巢癌、乳腺癌等，做到真正意義上提高婦女生存質(zhì)量的功效。對(duì)于孕婦而言，通過(guò)定期的孕檢或產(chǎn)檢，可以掌握腹中胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況和自身的妊娠期合并癥等狀況，便于及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，接受健康的衛(wèi)生指導(dǎo)［2］。同樣，對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，通過(guò)醫(yī)生的定期、連續(xù)的全身檢查以及監(jiān)測(cè)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出生缺陷和遺傳性疾病等，便于指導(dǎo)家長(zhǎng)采取有效措施和開(kāi)展早期教育，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早干預(yù)。

2.2 基層農(nóng)牧民婦女的自我保健意識(shí)極度淡薄。

筆者在義診調(diào)查中隨處發(fā)現(xiàn)，西藏偏遠(yuǎn)農(nóng)牧民的傳統(tǒng)習(xí)俗和文化程度首要影響她們的保健意識(shí)。仍以薩噶縣和仲巴縣農(nóng)牧民孕婦為例，她們多數(shù)人認(rèn)為孕期只要自己感覺(jué)身體沒(méi)有不舒服，就不必去醫(yī)院做產(chǎn)前檢查。個(gè)別婦女甚至自覺(jué)有明顯的宮縮后才去醫(yī)院分娩。很顯然，這樣就對(duì)妊娠期并發(fā)癥及合并癥等，無(wú)法做到早發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)，其所帶來(lái)的直接后果是孕婦的難產(chǎn)幾率倍增、產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)提高、嬰兒出生缺陷率顯著等?？梢?jiàn)，婦女的文化程度和意識(shí)觀念影響她們的保健行為，亟待加強(qiáng)正確引導(dǎo)和教育。

2.3 基層保健所需的醫(yī)療設(shè)施和技術(shù)力量嚴(yán)重不足

在西藏基層農(nóng)牧區(qū)，因缺乏基礎(chǔ)設(shè)施和技術(shù)力量，很多鄉(xiāng)村級(jí)衛(wèi)生院同時(shí)承擔(dān)婦幼保健工作，難以保障保健衛(wèi)生任務(wù)的順利完成。通過(guò)走訪了解到很多村和鄉(xiāng)衛(wèi)生所根本沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的婦科檢查床、產(chǎn)科檢查床以及超聲多普勒等必要設(shè)施，有些衛(wèi)生所甚至連最基本的醫(yī)用手套等必需品都很匱乏。不難想象，在這樣的艱苦條件下，開(kāi)展婦幼保健工作必然難見(jiàn)成效。

此外，從基層?jì)D幼衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員構(gòu)成來(lái)看，主要以初級(jí)職稱(chēng)和無(wú)職稱(chēng)人員為主，甚至還有不少?zèng)]有任何醫(yī)學(xué)知識(shí)背景的“公招人員”。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所對(duì)招錄人員提供一般的培訓(xùn)后就能成為一名婦幼保健人員?？梢?jiàn)，這樣的技術(shù)力量和設(shè)施條件，難以滿足基層?jì)D幼衛(wèi)生保健的客觀需求。遺憾的是，至今相關(guān)管理部門(mén)也未能對(duì)其采取有效的治理措施，西藏偏遠(yuǎn)農(nóng)牧區(qū)婦幼保健工作陷入了困境。

3 改進(jìn)措施和建議

3.1 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高基層?jì)D幼保健人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能水平

必須深刻認(rèn)識(shí)到西藏基層?jì)D幼保健工作的好壞，直接關(guān)系到農(nóng)牧民群眾健康水平的理性高度。自治區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)高度重視建設(shè)基層?jì)D幼隊(duì)伍的緊迫性和重要性。各地區(qū)要有計(jì)劃、有組織地合理安排和繼續(xù)加大農(nóng)牧區(qū)婦幼保健工作人員的培養(yǎng)培訓(xùn)力度。通過(guò)走出去、請(qǐng)進(jìn)來(lái)等多渠道、多形式切實(shí)開(kāi)展婦幼保健人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)提升與技能培訓(xùn)，逐步適應(yīng)當(dāng)前西藏婦幼保健衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的客觀需要［3］。我們僅從常規(guī)工作開(kāi)展情況看，基層醫(yī)生只要接受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，其在崗發(fā)揮作用的空間就會(huì)很大。僅以薩噶、仲巴兩縣鄉(xiāng)村醫(yī)生為例，他們認(rèn)為參加過(guò)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目后，就能夠比較順利地對(duì)兒童常見(jiàn)病、多發(fā)病的初步診斷、高危孕產(chǎn)婦的篩查判斷能力等方面會(huì)有很大提高，也能夠?qū)Ω呶Ｈ巳杭皶r(shí)采取篩查及轉(zhuǎn)診等有效措施，避免耽誤病情甚至導(dǎo)致孕產(chǎn)婦、嬰幼死亡等不良結(jié)局。

特別值得一提的是，本次實(shí)證調(diào)研我們發(fā)現(xiàn)，目前西藏自治區(qū)基層衛(wèi)生工作人員比較認(rèn)可的培訓(xùn)項(xiàng)目是由區(qū)衛(wèi)計(jì)委委托自治區(qū)母子保健協(xié)會(huì)承辦的“降消”主題項(xiàng)目。參加過(guò)幾期培訓(xùn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生們一致認(rèn)為該培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)他們確實(shí)有很大的業(yè)務(wù)幫助和提高作用，其對(duì)“降消”方面也有著積極的技術(shù)推動(dòng)作用。筆者認(rèn)為這樣的培訓(xùn)形式應(yīng)當(dāng)繼續(xù)推廣，而且進(jìn)一步擴(kuò)大受益面和培訓(xùn)投入力度。

3.2 多措并舉加強(qiáng)農(nóng)牧區(qū)婦女群眾的健康知識(shí)宣傳教育

眾所周知，妊娠期婦女由于生理上的客觀變化，其心理上相應(yīng)地也會(huì)出現(xiàn)某些不適感。作為基層?jì)D幼人員，應(yīng)當(dāng)定期開(kāi)展針對(duì)性較強(qiáng)的健康知識(shí)教育，向當(dāng)?shù)卦袐D宣傳孕期保健、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、合理用藥、自我監(jiān)護(hù)、臨產(chǎn)先兆以及胎教方法等各種必要的基礎(chǔ)知識(shí)，讓其掌握一定的孕期保健安全知識(shí)和心理調(diào)適方法。同時(shí)，可以采取聘請(qǐng)縣、市以上的專(zhuān)家對(duì)當(dāng)?shù)剞r(nóng)牧民婦女進(jìn)行健康知識(shí)的宣傳和教育，借助專(zhuān)家的力量給他們灌輸健康生活方式、科學(xué)育兒方法以及自我保健技巧等基礎(chǔ)知識(shí)。特別是要讓孕婦從思想上深刻認(rèn)識(shí)到孕期產(chǎn)檢的重要性和必要性，通過(guò)反復(fù)宣教、及早提示和監(jiān)督引導(dǎo)等各種途徑，克服基層農(nóng)牧民婦女的不良心態(tài)和依從性。通過(guò)健康教育促進(jìn)受眾個(gè)體或群體的生活方式、行為方式以及思想觀念的轉(zhuǎn)變，以期達(dá)到預(yù)防疾病，加強(qiáng)婦幼身心健康的根本目的。

3.3 加強(qiáng)基層?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)建設(shè)和基礎(chǔ)設(shè)施配備力度

西藏偏遠(yuǎn)地區(qū)農(nóng)牧民大部分居住分散且交通不便，這對(duì)于婦幼保健工作和行醫(yī)施救任務(wù)本身帶來(lái)了諸多困境。很多患者急性病發(fā)作時(shí)因無(wú)法第一時(shí)間到達(dá)醫(yī)療條件較好的大醫(yī)院，就只能在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院進(jìn)行應(yīng)急診治。顯然，在這樣的客觀條件和天然需求下，鄉(xiāng)衛(wèi)生所的醫(yī)療地位就顯得更加重要。應(yīng)當(dāng)高度重視其設(shè)施建設(shè)和機(jī)構(gòu)發(fā)展，包括硬件設(shè)備和常用檢查器、診斷器械等的配備［4］。同時(shí)，還要提高當(dāng)?shù)匦l(wèi)生工作人員的技術(shù)能力和業(yè)務(wù)水平。

綜觀而論，西藏人口的分散型分布狀況和農(nóng)牧民人口為主的基數(shù)特點(diǎn)，決定了自治區(qū)衛(wèi)生保健工作的重心在基層，婦幼保健在整個(gè)西藏公共衛(wèi)生服務(wù)體系中起著舉足輕重的基礎(chǔ)性作用。我們深知婦女的身心健康直接影響下一代，甚至關(guān)系到幾代人的健康成長(zhǎng)。兒童不僅是一個(gè)家庭的希望，更是祖國(guó)的未來(lái)。兒童健康應(yīng)當(dāng)從胎兒抓起，婦女的保健事關(guān)母親的健康。只有高度重視和提高基層?jì)D幼保健水平，才能從根本上解決一個(gè)國(guó)家和民族的“母親與兒童”的身心健康問(wèn)題，從而能夠讓每一個(gè)家庭因?yàn)橛辛烁谋Ｕ虾臀磥?lái)的希望，而會(huì)變得更加和諧幸福，國(guó)家和民族由此興旺發(fā)達(dá)。