郭軼男 李景棟 支琳琳 任志慧 劉露 劉冬

作者單位：110031 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的重癥患者通過(guò)機(jī)械通氣技術(shù)可以使疾病得到有效救治，但長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣、制動(dòng)、鎮(zhèn)靜會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)ICU獲得性衰弱(ICU acquired weakness，ICU-AW)、譫妄、下肢靜脈血栓(DVT)、壓瘡、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等一系列并發(fā)癥[1-2]。延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間和在ICU住院時(shí)間，不僅增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，而且嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。臨床研究證實(shí)，對(duì)于行機(jī)械通氣治療的危重患者，早期進(jìn)行積極活動(dòng)是一項(xiàng)非常安全有效的疾病預(yù)防和機(jī)體康復(fù)策略[3]。但實(shí)際上，即使在國(guó)外，對(duì)監(jiān)護(hù)室患者實(shí)施早期活動(dòng)干預(yù)的效果并不理想[4-5]。國(guó)內(nèi)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)的認(rèn)知處于偏低水平、態(tài)度不積極，以及存在人才培養(yǎng)及各學(xué)科間合作不足等問(wèn)題，限制了ICU患者早期活動(dòng)的臨床實(shí)施和發(fā)展[6]。本研究對(duì)ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施早期活動(dòng)干預(yù)，以探討對(duì)患者機(jī)械通氣時(shí)間和呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1—12月在我科住院的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的103例機(jī)械通氣患者納入研究，隨機(jī)分為早期活動(dòng)組52例和常規(guī)治療組51例。早期活動(dòng)組：男33例、女19例；平均年齡(76.75±8.21)歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分平均(17.86±2.69)分；入ICU主要診斷，慢性阻塞性肺病(COPD)急性加重18例，急性肺損傷、胸部手術(shù)各3例，心衰11例，腹部手術(shù)10例，消化道出血5例，其他2例。常規(guī)治療組：男31例、女20例；平均年齡(76.62±7.87)歲；APACHE Ⅱ評(píng)分平均(18.41±2.84)分；入ICU主要診斷，COPD急性加重19例，心衰12例，腹部手術(shù)8例，胸部手術(shù)、消化道出血各4例，急性肺損傷、其他各2例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 成年患者(年齡＞18歲)；APACHE Ⅱ評(píng)分≥15分；機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h，預(yù)計(jì)在未來(lái)72 h內(nèi)仍需要機(jī)械通氣患者；在機(jī)械通氣24 h后，患者生命體征在藥物、儀器等支持下維持穩(wěn)定；患者對(duì)言語(yǔ)刺激有反應(yīng)，Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)＞-3分；吸入氧濃度(FiO2)＜0.60；呼氣末正壓(PEEP)＜10 cmH2O；至少2 h未增加血管活性藥物輸注量；無(wú)活動(dòng)性心肌缺血；無(wú)需抗心律失常藥物控制的心律失常；患者及其家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 除不滿(mǎn)足上述納入標(biāo)準(zhǔn)外，具有以下特征：接受過(guò)重要的侵入性治療，如使用主動(dòng)脈球囊反搏，留有股動(dòng)脈鞘或股動(dòng)脈導(dǎo)管者；連續(xù)腎臟替代療法行股靜脈置管頻繁報(bào)警者；使用兩種血管活性藥物者；譫妄并有明顯躁動(dòng)者；消化道潰瘍出血或食管靜脈曲張破裂出血合并低血壓者；心肺驟停者；急性冠脈綜合征者；顱內(nèi)壓增高者；不穩(wěn)定的快速型心律失常者；新發(fā)骨折未行內(nèi)固定者，有不穩(wěn)定的頸椎骨折和脊髓損傷，神經(jīng)功能惡化者；需要鎮(zhèn)靜或使用神經(jīng)肌肉阻滯劑者；近6個(gè)月行腫瘤放化療者；因神經(jīng)肌肉病變需長(zhǎng)期機(jī)械通氣者；惡性腫瘤晚期，行姑息性治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療組 采取常規(guī)醫(yī)療護(hù)理方法，給予機(jī)械通氣輔助治療，做好相應(yīng)的基礎(chǔ)治療工作：遵醫(yī)囑給予患者營(yíng)養(yǎng)支持、控制血糖、按時(shí)給予藥物治療等；按需吸痰，每2 h翻身拍背1次；做好口腔、插管、會(huì)陰處的護(hù)理。

1.3.2 早期活動(dòng)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施早期活動(dòng)方案。

1.3.2.1 人員及儀器準(zhǔn)備 人員：經(jīng)過(guò)早期活動(dòng)方案培訓(xùn)并考核通過(guò)的ICU主治醫(yī)師、工作年限3年以上的ICU專(zhuān)科護(hù)士、本院康復(fù)科治療師。儀器：可移動(dòng)呼吸機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸器、輪椅等。

1.3.2.2 實(shí)施步驟 第一步，評(píng)估與計(jì)劃：ICU醫(yī)生與康復(fù)科醫(yī)生根據(jù)患者意識(shí)及肌力狀態(tài)確定適合其運(yùn)動(dòng)的等級(jí)，其中被動(dòng)運(yùn)動(dòng)由康復(fù)治療師完成，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)按照《成人機(jī)械通氣重癥患者主動(dòng)活動(dòng)安全標(biāo)準(zhǔn)的專(zhuān)家共識(shí)和推薦》[7]和活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，以確?；颊甙踩?。第二步，早期活動(dòng)實(shí)施：醫(yī)生負(fù)責(zé)動(dòng)態(tài)管理呼吸機(jī)參數(shù)，監(jiān)測(cè)患者呼吸功能狀況，并觀察患者活動(dòng)效果；護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)患者生命體征，保護(hù)患者人工氣道導(dǎo)管、動(dòng)脈管路、靜脈管路及其他管路等；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)輔助患者活動(dòng)。所有人員團(tuán)隊(duì)協(xié)作，共同完成活動(dòng)方案。

1.3.2.3 實(shí)施方案 按照患者的具體病情實(shí)施分級(jí)活動(dòng)方案，具體如下。一級(jí)活動(dòng)：昏迷、無(wú)法配合者，行3次/d四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，10～15 min/次。二級(jí)活動(dòng)：意識(shí)清醒、能配合完成指令者，除進(jìn)行一級(jí)活動(dòng)外，每日床上坐位，3次/d，20 min/次；此外，根據(jù)患者肌力進(jìn)行抗阻力關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，如雙臂垂直舉高，雙手握緊1 kg握力圈10次以上。三級(jí)活動(dòng)：意識(shí)清醒、上肢肌力3級(jí)以上者，除進(jìn)行二級(jí)活動(dòng)外，另輔助以主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)，每日床邊坐位，雙腳能踢到雙足上方40 cm的皮球10次以上。四級(jí)活動(dòng)：意識(shí)清醒、下肢肌力3級(jí)以上者，除進(jìn)行三級(jí)活動(dòng)外，協(xié)助轉(zhuǎn)移至床旁椅，在患者耐受的情況下協(xié)助步行，20 min/d。運(yùn)動(dòng)時(shí)間以符合正常生理作息時(shí)間為宜[8-9]。

1.3.3 活動(dòng)方案終止標(biāo)準(zhǔn) 心率＜40次/min或＞130次/min、收縮壓＜90 mmHg或＞200 mmHg、平均動(dòng)脈壓＜65 mmHg或＞110 mmHg，以及具有新發(fā)心律失常等循環(huán)系統(tǒng)指征；血氧飽和度＜88%、呼吸頻率＜5次/min或＞40次/min，以及機(jī)械通氣時(shí)需要提高PEEP等呼吸系統(tǒng)指征；具有拔管、跌倒、興奮、焦慮等指征。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、VAP例數(shù)、ICU-AW例數(shù)、DVT例數(shù)。ICU-AW的診斷采用醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分(Medical Research Council score, MRC-score)標(biāo)準(zhǔn)，該評(píng)分計(jì)分范圍為0～60分，左右側(cè)肢體同時(shí)評(píng)估，0分提示四肢癱瘓，60分提示肌力正常，＜48分判定為ICU-AW。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用EpiData雙人錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，資料符合正態(tài)分布進(jìn)行1∶1配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較 早期活動(dòng)組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均短于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較

2.2 兩組呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥比較 早期活動(dòng)組發(fā)生VAP、ICU-AW各1例，DVT 2例，常規(guī)治療組發(fā)生VAP 4例、ICU-AW 8例、DVT 3例，兩組上述并發(fā)癥發(fā)生率比較，除ICU-AW發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(χ2=6.116，P=0.016)，VAP和DVT發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為1.954和0.231，P值分別為0.205和0.678)。

3 討論

3.1 長(zhǎng)期制動(dòng)對(duì)機(jī)械通氣患者的影響 ICU住院患者由于多器官功能障礙、肌肉不活動(dòng)、糖代謝異常，以及糖皮質(zhì)激素和神經(jīng)阻斷劑的使用等因素[10]，常出現(xiàn)神經(jīng)肌肉功能障礙，出現(xiàn)ICU獲得性衰弱，發(fā)生率可達(dá)25%～85%[11]，甚至產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴(lài)。同時(shí)，隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率也會(huì)明顯升高。有文獻(xiàn)報(bào)道，ICU住院患者VAP發(fā)生率為4%～9%，有的甚至＞40%，VAP是導(dǎo)致ICU患者機(jī)械通氣治療失敗的主要原因[12]。此外，患者制動(dòng)還會(huì)引發(fā)一些其他并發(fā)癥，如血流減慢會(huì)增加深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，短期會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)，長(zhǎng)期則會(huì)影響患者的生存率和出院后的生活質(zhì)量。

3.2 早期活動(dòng)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者的影響 早期活動(dòng)對(duì)全身運(yùn)動(dòng)能力的影響：活動(dòng)有利于患者保持肌肉的纖維結(jié)構(gòu)，消減長(zhǎng)期制動(dòng)引起的肌肉蛋白水解增加及合成減少，有效預(yù)防肌纖維萎縮，進(jìn)而改善神經(jīng)肌肉功能。本研究結(jié)果顯示，早期活動(dòng)組ICU-AW發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均低于常規(guī)治療組，這與相關(guān)研究[13]結(jié)果一致?；颊哌M(jìn)入ICU后根據(jù)其病情、肌力和意識(shí)等進(jìn)行早期功能鍛煉和專(zhuān)業(yè)理療，可降低ICU-AW發(fā)生率。同時(shí)，患者進(jìn)行早期活動(dòng)能夠積極改善其肺功能：活動(dòng)時(shí)患者肺通氣需求增加，呼吸肌做功增強(qiáng)，膈肌活動(dòng)度得到改善，活動(dòng)既能增強(qiáng)呼吸肌肌力，又能改善肺通氣功能，從而減少機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間，不僅可以促進(jìn)患者康復(fù)，而且能夠降低患者的治療費(fèi)用。

本研究結(jié)果顯示，早期活動(dòng)組患者VAP和DVT發(fā)生率均低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早期活動(dòng)對(duì)VAP的影響：活動(dòng)增加了患者的肺通氣、改善了呼吸肌功能、縮短了機(jī)械通氣時(shí)間，從而降低了VAP的發(fā)生率；活動(dòng)增強(qiáng)了患者纖毛黏液轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)對(duì)痰液的轉(zhuǎn)運(yùn)和清除功能，提高了患者的氣道廓清能力；活動(dòng)時(shí)半坐位或坐位等體位的改變，降低了胃內(nèi)容物反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。但值得注意的是，除了以上因素，VAP的發(fā)生還與手衛(wèi)生、吸痰時(shí)是否進(jìn)行嚴(yán)格無(wú)菌操作等諸多因素有關(guān)。早期活動(dòng)對(duì)DVT的影響：早期肢體鍛煉、床邊坐起及下床步行等活動(dòng)均改變了患者的體位，從而促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減少臥床時(shí)間，避免局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓導(dǎo)致的缺血和缺氧[14]，有利于預(yù)防DVT的形成。

4 小結(jié)

鑒于早期活動(dòng)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者具有積極的作用，ICU醫(yī)護(hù)人員作為患者早期活動(dòng)的重要實(shí)施者，其對(duì)早期活動(dòng)的態(tài)度與信念將直接影響早期活動(dòng)的實(shí)施過(guò)程和效果[15]。筆者希望通過(guò)本研究，能夠大力促進(jìn)醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師等醫(yī)務(wù)工作人員之間的協(xié)作，以保證患者治療方案的有效實(shí)施，最大程度地促進(jìn)患者早日康復(fù)。