姜云雯 彭敏霞 陳文艷 鄭雷 趙臣銀 蘆金飛 鄭笑娟

甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的邊界狀態(tài)是超聲診斷甲狀腺癌的重要特征之一[1-4]。近年來，隨著超聲儀器分辨率的不斷提高，伴有異常高回聲暈的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)檢出率明顯增加，但國內(nèi)外對該類結(jié)節(jié)的報道甚少，對其性質(zhì)更缺乏全面、系統(tǒng)的研究。本文對伴有異常高回聲暈的甲狀腺乳頭狀癌二維超聲灰度值及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行分析，并與無異常高回聲暈組進(jìn)行比較，以探討甲狀腺乳頭狀癌異常高回聲暈的病理基礎(chǔ)及預(yù)后判斷價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2017年6月在舟山醫(yī)院經(jīng)病理檢查證實且行手術(shù)治療的493例甲狀腺乳頭狀癌患者為研究對象，其中男81例，女412例；年齡21～79（49±10）歲；結(jié)節(jié)最大直徑 0.3～3.4（0.9±0.5）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺功能正常；（2）無甲狀腺手術(shù)史及放化療史。排除以囊變或鈣化為主的結(jié)節(jié)、影像學(xué)或病理學(xué)資料不完整的結(jié)節(jié)、甲狀腺彌漫性病變?yōu)楸尘暗慕Y(jié)節(jié)。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 使用德國西門子Acuson S1000、S2000彩色多普勒超聲診斷儀，9L4W寬頻線陣探頭，頻率4～9MHz?；颊呷☆i部過伸位，充分暴露頸前部。行常規(guī)超聲橫、縱切面掃查，觀察并記錄結(jié)節(jié)大小、位置、邊界狀態(tài)及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。所有患者的機(jī)械指數(shù)、增益等條件均保持一致。異常高回聲暈是指超聲顯示環(huán)繞于低回聲結(jié)節(jié)周邊的帶狀高回聲。

1.2.2 影像學(xué)分析 應(yīng)用Adobe Photoshop CS6軟件在甲狀腺結(jié)節(jié)橫縱切面3、9點位置測量結(jié)節(jié)中心、異常高回聲暈、周圍正常甲狀腺組織的灰度值。測量時盡量保持該3個區(qū)域取點位于同一深度，并注意避開病灶內(nèi)的大血管及囊變、鈣化區(qū)域。以上工作由2位超聲醫(yī)師獨立完成，最終匯總結(jié)果。

1.2.3 病理學(xué)分析 由經(jīng)驗豐富的病理學(xué)和超聲醫(yī)師各1位，共同復(fù)閱入選患者的病理切片，觀察并記錄惡性結(jié)節(jié)周邊病理組成成分、暈環(huán)厚度、分布狀況及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查結(jié)果 根據(jù)二維超聲聲像圖改變及灰度值測量結(jié)果，有異常高回聲暈51例，無異常高回聲暈442例，見圖1。高回聲暈組的結(jié)節(jié)中心、異常高回聲暈、正常甲狀腺組織的灰度值分別為1 671.1±414.7、5 420.1±589.6、3 539.3±508.9，3 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，發(fā)現(xiàn)異常高回聲暈＞正常甲狀腺組織＞結(jié)節(jié)中心，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌超聲檢查所見（a：有異常高回聲暈；b：無高回聲暈）

2.2 病理學(xué)檢查結(jié)果 顯微鏡下觀察到伴有異常高回聲暈患者的病理基礎(chǔ)是癌細(xì)胞浸潤伴炎性細(xì)胞及纖維組織的反應(yīng)性增生，見圖2。

圖2 甲狀腺乳頭狀癌顯微鏡下所見（a：有異常高回聲暈；b：無異常高回聲暈；HE染色，×10）

2.3 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 甲狀腺乳頭狀癌患者總的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為38.1%（188/493）。其中伴有異常高回聲暈組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為23.5%（12/51），明顯低于無異常高回聲暈組的39.8%（176/442），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

異常高回聲暈常出現(xiàn)在惡性結(jié)節(jié)中，其中乳腺結(jié)節(jié)邊界所表現(xiàn)出的異常高回聲暈被證實為典型乳腺癌超聲特征之一[5-6]。筆者發(fā)現(xiàn)該征象同樣存在于部分甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中。在臨床研究工作中，良性甲狀腺結(jié)節(jié)邊界尚未發(fā)現(xiàn)明顯異常高回聲暈。筆者推測該現(xiàn)象可能與結(jié)節(jié)的生長方式有關(guān)，惡性結(jié)節(jié)以浸潤性生長為主，而良性結(jié)節(jié)以膨脹性生長為主。本研究結(jié)果證實，甲狀腺乳頭狀癌伴有異常高回聲暈的病理基礎(chǔ)是癌細(xì)胞浸潤，從而引起病灶邊緣發(fā)生間質(zhì)反應(yīng)，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞及纖維組織反應(yīng)性增生，使得病灶邊緣出現(xiàn)較多散射體。此外，上述結(jié)構(gòu)與周圍正常甲狀腺組織形成較大的聲阻抗差，該區(qū)域反射能量較多，因此在二維超聲聲像圖上表現(xiàn)為介于單純癌組織與單純甲狀腺組織間的帶狀異常高回聲區(qū)。伴有高回聲暈組灰度值測量結(jié)果為異常高回聲暈＞正常甲狀腺組織＞結(jié)節(jié)中心。由于炎性細(xì)胞及纖維組織反應(yīng)性增生的數(shù)量及范圍不同，本研究入選結(jié)節(jié)邊緣的高回聲暈厚薄不均。

目前學(xué)者們認(rèn)為甲狀腺乳頭狀癌是低危腫瘤，過分積極治療可能引發(fā)術(shù)中喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥，I131治療后可能引發(fā)第二原發(fā)癌等，因此建議采取相對保守的治療手段[7-8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不是所有的甲狀腺乳頭狀癌一直處于隱匿狀態(tài)，仍有部分腫瘤具有高侵襲性的生物學(xué)特性，能在疾病早期發(fā)生進(jìn)展，與預(yù)后不良有關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌患者總的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為38.1%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后往往較差。同時發(fā)現(xiàn)伴有異常高回聲暈組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯低于無異常高回聲暈結(jié)節(jié)組。由此，筆者提出大膽的假設(shè)：在某種程度上，異常高回聲暈是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的保護(hù)因素。分析原因可能有以下2個方面：（1）表現(xiàn)為高回聲暈的惡性結(jié)節(jié)腫瘤細(xì)胞增殖能力較弱，腫瘤的生長速度較慢[9]；（2）反射為高回聲暈的組織限制了癌細(xì)胞通過其周圍淋巴管向頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。筆者認(rèn)為伴有高回聲暈的惡性結(jié)節(jié)，若無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無需立即行手術(shù)治療，可暫時隨訪觀察，這與朱凌源等[10]傾向于手術(shù)治療的研究結(jié)果不同。

綜上所述，異常高回聲暈是腫瘤細(xì)胞向周邊正常組織浸潤的一種表現(xiàn)，若結(jié)節(jié)周邊出現(xiàn)異常高回聲暈，惡性的可能性較大。但是伴有異常高回聲暈的甲狀腺乳頭狀癌，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險相對較小，預(yù)后相對較好，可暫時隨訪觀察，以提高患者的生活質(zhì)量。