吳光聲 朱亞非 李珊 朱銀燕 梁振明

全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥（generalized epilepsy with febrile seizures plus，GEFS+）是一種常見的、通常嬰幼兒期起病，需要以家族為整體診斷的遺傳性癲癇綜合征。GEFS+具有遺傳和表型的異質(zhì)性，目前分子遺傳學(xué)研究認(rèn)為GEFS+最常見致病基因?yàn)镾CN1A基因，但僅10%～19%的家系與SCN1A基因突變有關(guān)，少數(shù)家系與編碼電壓門控鈉離子通道的α1、α2、β1亞單位基因（SCN1A、SCN2A、SCN1B）及配體門控氯離子通道GABA受體氯離子通道的 Y2、δ亞單位基因（GABRG2、GABR-D）等基因突變有關(guān)[1-4]。然而，目前缺少包含以上5個(gè)基因的二代測(cè)序及全基因測(cè)序的報(bào)道，故筆者對(duì)GEFS+與已知以上5個(gè)基因的相關(guān)性及其他已知150多個(gè)癲癇相關(guān)基因的關(guān)系作一探討。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象及臨床表型分析 選取2016年11月杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院住院病房的GEFS+家系為研究對(duì)象，對(duì)該家系每位成員建立臨床資料登記表，繪制家系圖，并收集家系受累成員的臨床表現(xiàn)、腦電圖及頭顱影像學(xué)資料進(jìn)行分析。根據(jù)國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟2010年發(fā)布的癲癇綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行診斷，明確各家系受累成員的臨床表型。

1.2 基因突變篩查 從患者及其父母血液中提取3～5μg DNA，進(jìn)行打斷、擴(kuò)增，從而構(gòu)建患者全基因組文庫(kù)，利用相關(guān)致病基因捕獲試劑盒進(jìn)行捕獲，再利用新一代測(cè)序儀Illumina HiSeq 2000進(jìn)行二代高通量測(cè)序，并篩查分析可能致病基因的突變信息，從而找到患者的可疑致病基因，進(jìn)一步對(duì)家系其他成員進(jìn)行突變位點(diǎn)的一代測(cè)序驗(yàn)證。選擇的V2-panel基因捕獲試劑盒（包含SCN1A、SCN2A、SCN1B 、GABRG2、GABRD 等 150 多個(gè)常見癲癇致病基因），以上基因篩查及測(cè)序工作委托北京邁基諾北京邁基諾基因科技有限責(zé)任公司完成。

2 結(jié)果

2.1 臨床表型分析結(jié)果 該GEFS+家系有3例受累者，臨床表型如下：先證者為熱性驚厥伴失神，母親為熱性驚厥附加癥，外公為熱性驚厥。

2.2 基因突變篩查結(jié)果 先證者，男，年齡10歲8個(gè)月。10個(gè)月時(shí)首次出現(xiàn)發(fā)熱伴驚厥；10個(gè)月～5歲9個(gè)月時(shí)發(fā)作熱性驚厥10余次；6歲2個(gè)月出現(xiàn)無(wú)熱抽搐，發(fā)作類型為失神發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)2～5min，常在疲勞后或思睡時(shí)發(fā)作，近1年發(fā)作2次，口服丙戊酸后未再發(fā)作。該家系中另有2例受累者，母親（Ⅱ-2）的臨床表型為熱性驚厥附加癥，外公（Ⅰ-1）的臨床表型為熱性驚厥，家系圖譜見圖1a?；蛲蛔兒Y查結(jié)果：先證者、母親和外公均有CACNA1H基因突變，為第9號(hào)外顯子錯(cuò)義突變（c.A1828G），p.T610A；父親、外婆均未發(fā)現(xiàn)該位點(diǎn)的突變，見圖1b。

圖1 該GEFS+家系圖譜及CACNA1H基因突變峰圖

3 討論

GEFS+是一種遺傳性癲癇綜合征，家系中通常有多位成員受累；在一個(gè)家系中，不同受累成員的臨床表型常常不同，具有表型異質(zhì)性。GEFS+最常見的表型是熱性驚厥；其次是熱性驚厥附加癥，診斷依據(jù)是熱性驚厥患者年齡＞6歲和（或）出現(xiàn)無(wú)熱的全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作；其他臨床表型還有熱性驚厥附加癥伴肌陣攣發(fā)作、熱性驚厥附加癥伴失神發(fā)作、熱性驚厥附加癥伴失張力發(fā)作、熱性驚厥附加癥伴部分性發(fā)作；最嚴(yán)重和少見的臨床表型為肌陣攣站立不能性癲癇、嬰兒嚴(yán)重肌陣攣性癲癇。熱性驚厥、熱性驚厥附加癥伴兒童失神是GEFS+重要的臨床表型[6-7]；但不同于典型的失神發(fā)作，GEFS+家系中的失神患兒通常是1年發(fā)作數(shù)次，而不是每天發(fā)作多次[2]。該家系是GEFS+小家系，臨床表型主要有熱性驚厥伴失神、熱性驚厥附加癥、熱性驚厥。先證者外公幼時(shí)發(fā)作過(guò)2次熱性驚厥，此后無(wú)驚厥發(fā)作，未行腦電圖、MRI等檢查。先證者母親有過(guò)反復(fù)熱性驚厥病史，最后一次熱性驚厥發(fā)作在12歲，腦電圖、MRI檢查均未見異常。先證者早期腦電圖、MRI檢查均未見明顯異常，2016年9月視頻腦電圖檢查結(jié)果提示發(fā)作期全導(dǎo)2.5～3.0Hz棘慢復(fù)合波同步放電。該先證者失神發(fā)作不頻繁，丙戊酸的控制效果尚理想。GEFS+是以家系作為整體診斷的癲癇綜合征，家系成員有熱性驚厥、熱性驚厥附加癥的病史是重要的診斷依據(jù)[26]。對(duì)于多數(shù)GEFS+家系成員，其腦電圖、MRI均不具有特異性；尤其是早期單純表現(xiàn)為熱性驚厥時(shí)，若無(wú)詳細(xì)的病史、家族史資料，易造成誤診、漏診。尤其是嬰兒嚴(yán)重肌陣攣性癲癇，它可見于無(wú)癲癇家族史的個(gè)體，也可作為GEFS+家系中最嚴(yán)重的表型發(fā)生[8]，早期多表現(xiàn)為單純熱性驚厥[9]。反復(fù)的驚厥發(fā)作會(huì)加重患兒智力減退，因此要加強(qiáng)早期識(shí)別、早期基因檢測(cè)、早期診斷[10]。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者多關(guān)注GEFS+遺傳學(xué)病因研究，目前已證實(shí)的致病基因有 SCN1A、SCN2A、SCN1B、SCN9A、GABRG2、GABRD、STX1B、CACNA1H 和 HCN2[3,11-14]。其中 SCN1A、SCN2A、SCN1B、GABRG2、GABRD 以及 5 離子通道基因的報(bào)道最早，他們分別是編碼電壓門控鈉離子的α1、α2、β1亞單位和編碼配體門控氯離子通道的GABAA受體的γ2、δ亞單位。但目前臨床報(bào)道僅20%～30%的家系有以上基因突變，而70%～80%尚未明確其致病基因；因此有必要應(yīng)用二代測(cè)序技術(shù)對(duì)GEFS+家系進(jìn)行已知癲癇基因及全基因組的檢測(cè)。本研究檢測(cè)結(jié)果 均 未 發(fā) 現(xiàn) 已 知 SCN1A、SCN2A、SCN1B、GABRG2、GABRD基因的突變，說(shuō)明上述基因不是該家系的致病基因；但發(fā)現(xiàn)該家系有CACNA1H基因突變，為第9號(hào)外顯子錯(cuò)義突變（c.A1828G），p.T610A。既往研究表明，CACNA1H基因是兒童失神癲癇重要的易感基因，也是GEFS+的致病基因[15-17]。亦有研究表明CACNA1H基因突變會(huì)增加癲癇發(fā)作的易感性[18]。Heron等[19]研究發(fā)現(xiàn)4個(gè)GEFS+家系中出現(xiàn)了3種CACNA1H基因錯(cuò)義突變（A480T、P618L、G755D），這些基因突變的家系成員可以出現(xiàn)各種臨床表型，或臨床無(wú)癥狀，或表現(xiàn)出不完全外顯。Khosravani等[20]進(jìn)一步對(duì)這3個(gè)錯(cuò)義突變位點(diǎn)進(jìn)行功能研究，與野生型比較，這些突變會(huì)改變通道的激活和失活速度，增強(qiáng)通道功能。Wang等[21]研究發(fā)現(xiàn)了CACNA1H基因編碼的鈣通道通過(guò)調(diào)控NMDA受體介導(dǎo)的通路而引起失神發(fā)作的新機(jī)制。以上研究結(jié)果在一定程度上證實(shí)了CACNA1H基因是GEFS+的致病基因，但既往都是單基因的一代測(cè)序研究，不能完全排除其他相關(guān)基因協(xié)同致病的可能。Harkin等[22]、Wallace等[23]研究發(fā)現(xiàn)在GEFS+家系成員中，一部分受累者有明確的基因突變，另一部分受累者無(wú)相應(yīng)的基因突變，考慮這些家系中可能存在多基因遺傳現(xiàn)象。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道在GEFS+家系中部分成員可能存在修飾基因的協(xié)同作用，Ito等[24]在一個(gè)日本GEFS+家系中發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在有SCN1A基因和SCN2A基因突變，SCN1A可能是主導(dǎo)突變基因，SCN2A可能起到修飾基因作用。本研究采用二代高通量測(cè)序技術(shù)，對(duì)該家系進(jìn)行已知150多個(gè)已知癲癇致病基因的常規(guī)篩查[25]，均未發(fā)現(xiàn)已知150多個(gè)癲癇的致病基因突變，排除了其他基因致病的可能性，進(jìn)一步證實(shí)CACNA1H基因是該GEFS+家系的致病基因。

GEFS+是目前公認(rèn)的一種離子通道病，與其相關(guān)的離子通道蛋白亞單位基因突變檢出率較低，且無(wú)明確的熱點(diǎn)突變基因。因此，真正的遺傳學(xué)病因尚不完全明確。本研究對(duì)某GEFS+家系進(jìn)行二代高通量測(cè)序，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)新的CACNA1H基因雜合突變位點(diǎn)，進(jìn)一步明確GEFS+是多基因遺傳病，具有遺傳異質(zhì)性，也證實(shí)了CACNA1H基因是GEFS+的重要致病基因。