耿桂飛 徐厚蘭 劉偉 詹峰
混合痔是指齒線上、下位置同出現(xiàn)內(nèi)痔及外痔,內(nèi)痔發(fā)展到Ⅲ度以上時多為混合痔[1]。混合痔是肛腸科常見病及多發(fā)病,發(fā)病率較高,常伴直腸黏膜脫垂。2009年開始,本院開始采用自動痔瘡套扎術(shù)(reiyun procedure for homorrhos,RPH)痔上黏膜多平面套扎懸吊治療混合痔伴直腸黏膜脫垂,2012年進一步改良成RPH痔上黏膜多平面套扎法,取得了良好的臨床效果,并與痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapsed and homorrhos,PPH)進行了比較,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1.1 對象 選取2015年1月至2016年12月本院收治的160例混合痔伴直腸黏膜脫垂(包括直腸前壁黏膜內(nèi)脫垂和直腸全環(huán)黏膜內(nèi)脫垂)患者為研究對象,術(shù)前常規(guī)行腸鏡檢查排除腫瘤。在取得患者知情同意的前提下,按入院時間順序交叉均分兩組,分別采用RPH痔上黏膜多平面套扎法、PPH治療,每組80例。RPH組男34例,女 46 例;年齡 24~78(43.0±4.1)歲;脫垂嚴重程度:Ⅱ度14例,Ⅲ度45例,Ⅳ度21例。PPH組男33例,女47 例;年齡 24~80(44.0±3.2)歲;脫垂嚴重程度:Ⅱ度 15例,Ⅲ度46例,Ⅳ度19例。兩組患者性別、年齡、脫垂嚴重程度比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)?;旌现痰脑\斷標準依據(jù)《臨床診斷指南(2006)版》,直腸黏膜脫垂的診斷標準依據(jù)1999年全國便秘診治研討會擬定的“直腸內(nèi)脫垂”診斷分類標準[2]。
1.2 方法
1.2.1 RPH 在硬脊膜外隙阻滯麻醉下,取截石位,會陰、肛管、直腸消毒,鋪巾。使用自動彈力線痔瘡套扎吻合器(型號:ZDRF-TZQ-05B,廣州中大福瑞醫(yī)療科技有限公司)及肛門鏡探查肛管、直腸,了解痔瘡大小、數(shù)量及分布和直腸黏膜脫垂程度,再決定套扎的部位、層數(shù)。二平面套扎法:適用于Ⅱ度痔瘡和輕度黏膜脫垂患者,行痔套扎及痔上黏膜套扎。三平面套扎法:若探查發(fā)現(xiàn)患者脫垂嚴重,Ⅲ、Ⅳ度脫垂或直腸黏膜堆積于直腸內(nèi),在串聯(lián)套扎上方距離齒線上6~7cm處,取截石位1、5、9點黏膜套扎,形成第三層套扎。若外痔較大行外痔切除術(shù)。
1.2.2 PPH 固定擴肛器。在距離齒線4~5cm處,取9點黏膜下進針,在縫合器導(dǎo)引下順時針荷包縫合一圈穿出,置入吻合器頭部,收緊荷包線并打結(jié),使用帶線器從吻合器側(cè)孔穿出;術(shù)者左手牽拉荷包線,右手旋轉(zhuǎn)收緊頭部與體部,待指針進入擊發(fā)區(qū)后,打開保險擊發(fā)吻合,保持定力1min;反轉(zhuǎn)吻合器,并在直視下取出頭部,檢查其完整性以及術(shù)中出血情況。若有搏動性出血,使用3-0可吸收線作8字線縫合。
1.2.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后去枕平臥6h,給予抗感染治療2~3d。術(shù)后6h給予流質(zhì)飲食,3d后改為普食。24h后拔除肛管;坐浴、理療、換藥,2次/d。若術(shù)后排尿困難,留置導(dǎo)尿管24h。術(shù)后保持患者大便通暢。
1.2.4 觀察指標 觀察并比較兩組患者手術(shù)治療的臨床效果,包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、住院費用、治愈率等指標。其中術(shù)后并發(fā)癥包括大出血、疼痛、水腫、尿潴留、肛門墜脹等。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料用 表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較 RPH組患者手術(shù)時間為(15.57±2.55)min,明顯短于PPH組的(19.68±1.87)min,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-10.28,P<0.05);術(shù)中出血量為(5.49±2.53)ml,明顯少于 PPH 組的(11.24±3.22)ml,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-11.02,P<0.05)。
2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 RPH組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.8%(19/80),明顯低于PPH組的40.0%(32/80),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.86,P<0.05),見表1。
表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]
2.3 兩組患者住院時間及費用比較 RPH組患者住院時間為(5.62±0.84)d,明顯短于 PPH 組的(8.26±1.13)d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-14.61,P<0.05);住院費用為(7 144.68±898.86)元,明顯少于 PPH 組的(11 864.76±1 012.53)元,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-27.18,P<0.05)。
2.4 兩組患者治愈率比較 術(shù)后隨訪8~12個月,RPH組治愈78例,好轉(zhuǎn)2例,治愈率為97.5%;PPH組治愈79例,好轉(zhuǎn)1例,治愈率98.8%;兩組患者治愈率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.34,P >0.05)。
痔瘡是肛腸科常見病多發(fā)病,其發(fā)病率51.9%[3]。痔瘡分為內(nèi)痔、外痔、混合痔,其中內(nèi)痔又分為4期,Ⅱ~Ⅳ期內(nèi)痔及混合痔均有痔瘡脫出,且常伴直腸黏膜脫垂,臨床治療較為困難[4]。對于混合痔伴直腸黏膜脫垂,PPH基本能達到理想的手術(shù)效果,但其手術(shù)費用及并發(fā)癥發(fā)生率較高,影響了該術(shù)式的推廣。近年來,RPH治療混合痔成為熱點,但治療混合痔伴直腸黏膜脫垂的報道較少。1975年Thomosn[5]首次提出肛墊下移學(xué)說,他認為肛墊是肛管與直腸交界處黏膜下肛管直腸環(huán)內(nèi)側(cè)環(huán)形組織結(jié)構(gòu),協(xié)助肛門括約肌閉合肛管,節(jié)制排便、排氣,維持肛門內(nèi)的靜息壓。肛墊與內(nèi)括約肌之間較為疏松,肛墊由Park’s韌帶懸吊固定于內(nèi)括約肌上,大便時下移,便后回縮;當Park’s韌帶松弛或斷裂而引起痔下移時,可表現(xiàn)為痔脫出。因此,手術(shù)的關(guān)鍵不僅是切除痔瘡,同時要上提肛墊[6]。
自2001年姚禮慶等[7]將PPH引入中國后,一直是治療混合痔伴直腸黏膜脫垂的主要治療方法。PPH主張對痔上黏膜作環(huán)形切除吻合,使肛墊上移固定,使痔瘡血供減少、萎縮,而對痔瘡不作處理,具有微創(chuàng)、無痛、手術(shù)時間短、患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點,同時也存在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高且處理棘手等問題[8]。本研究發(fā)現(xiàn)PPH組有1例患者發(fā)生術(shù)后失血性休克搶救。1954年Blaisdell[9]首先使用膠圈套扎法治療內(nèi)痔。1962年Barron[10]改進膠圈套扎治療痔瘡,之后在臨床上推廣應(yīng)用。有研究認為套扎治療適用于Ⅰ~Ⅳ期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分[11-12];有研究認為套扎治療僅適用于Ⅰ~Ⅲ期內(nèi)痔[5];有研究證實套扎治療痔瘡或直腸黏膜脫垂的療效明顯[13-14];但關(guān)于利用簡單的套扎方法治療Ⅳ期內(nèi)痔或混合痔伴直腸黏膜內(nèi)脫垂尚未見臨床報道。自許瑞云等[15]發(fā)明自動痔瘡套扎器后,套扎法的技術(shù)路線不斷改進。對于混合痔伴直腸黏膜脫垂患者,臨床上通過多平面套扎或串聯(lián)套扎將痔瘡切除,同時將痔上脫垂黏膜進行套扎,臨床效果良好。
綜上所述,采用RPH痔上黏膜多平面套扎法治療混合痔伴直腸黏膜脫垂,通過錯層和多平面套扎,相當于多部位、多方向地向上提升肛墊,可解決單一套扎效果差的問題。此外,本研究發(fā)現(xiàn)其臨床效果優(yōu)于PPH,可作為規(guī)范術(shù)式在臨床推廣應(yīng)用。