耿桂飛 徐厚蘭 劉偉 詹峰

混合痔是指齒線上、下位置同出現(xiàn)內(nèi)痔及外痔，內(nèi)痔發(fā)展到Ⅲ度以上時多為混合痔[1]?；旌现淌歉啬c科常見病及多發(fā)病，發(fā)病率較高，常伴直腸黏膜脫垂。2009年開始，本院開始采用自動痔瘡套扎術(shù)（reiyun procedure for homorrhos，RPH）痔上黏膜多平面套扎懸吊治療混合痔伴直腸黏膜脫垂，2012年進一步改良成RPH痔上黏膜多平面套扎法，取得了良好的臨床效果，并與痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapsed and homorrhos，PPH）進行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2016年12月本院收治的160例混合痔伴直腸黏膜脫垂（包括直腸前壁黏膜內(nèi)脫垂和直腸全環(huán)黏膜內(nèi)脫垂）患者為研究對象，術(shù)前常規(guī)行腸鏡檢查排除腫瘤。在取得患者知情同意的前提下，按入院時間順序交叉均分兩組，分別采用RPH痔上黏膜多平面套扎法、PPH治療，每組80例。RPH組男34例，女 46 例；年齡 24～78（43.0±4.1）歲；脫垂嚴重程度：Ⅱ度14例，Ⅲ度45例，Ⅳ度21例。PPH組男33例，女47 例；年齡 24～80（44.0±3.2）歲；脫垂嚴重程度：Ⅱ度 15例，Ⅲ度46例，Ⅳ度19例。兩組患者性別、年齡、脫垂嚴重程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。混合痔的診斷標準依據(jù)《臨床診斷指南（2006）版》，直腸黏膜脫垂的診斷標準依據(jù)1999年全國便秘診治研討會擬定的“直腸內(nèi)脫垂”診斷分類標準[2]。

1.2 方法

1.2.1 RPH 在硬脊膜外隙阻滯麻醉下，取截石位，會陰、肛管、直腸消毒，鋪巾。使用自動彈力線痔瘡套扎吻合器（型號：ZDRF-TZQ-05B，廣州中大福瑞醫(yī)療科技有限公司）及肛門鏡探查肛管、直腸，了解痔瘡大小、數(shù)量及分布和直腸黏膜脫垂程度，再決定套扎的部位、層數(shù)。二平面套扎法：適用于Ⅱ度痔瘡和輕度黏膜脫垂患者，行痔套扎及痔上黏膜套扎。三平面套扎法：若探查發(fā)現(xiàn)患者脫垂嚴重，Ⅲ、Ⅳ度脫垂或直腸黏膜堆積于直腸內(nèi)，在串聯(lián)套扎上方距離齒線上6～7cm處，取截石位1、5、9點黏膜套扎，形成第三層套扎。若外痔較大行外痔切除術(shù)。

1.2.2 PPH 固定擴肛器。在距離齒線4～5cm處，取9點黏膜下進針，在縫合器導引下順時針荷包縫合一圈穿出，置入吻合器頭部，收緊荷包線并打結(jié)，使用帶線器從吻合器側(cè)孔穿出；術(shù)者左手牽拉荷包線，右手旋轉(zhuǎn)收緊頭部與體部，待指針進入擊發(fā)區(qū)后，打開保險擊發(fā)吻合，保持定力1min；反轉(zhuǎn)吻合器，并在直視下取出頭部，檢查其完整性以及術(shù)中出血情況。若有搏動性出血，使用3-0可吸收線作8字線縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后去枕平臥6h，給予抗感染治療2～3d。術(shù)后6h給予流質(zhì)飲食，3d后改為普食。24h后拔除肛管；坐浴、理療、換藥，2次/d。若術(shù)后排尿困難，留置導尿管24h。術(shù)后保持患者大便通暢。

1.2.4 觀察指標 觀察并比較兩組患者手術(shù)治療的臨床效果，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、住院費用、治愈率等指標。其中術(shù)后并發(fā)癥包括大出血、疼痛、水腫、尿潴留、肛門墜脹等。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料用 表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較 RPH組患者手術(shù)時間為（15.57±2.55）min，明顯短于PPH組的（19.68±1.87）min，差異有統(tǒng)計學意義（t=-10.28，P＜0.05）；術(shù)中出血量為（5.49±2.53）ml，明顯少于 PPH 組的（11.24±3.22）ml，差異有統(tǒng)計學意義（t=-11.02，P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 RPH組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.8%（19/80），明顯低于PPH組的40.0%（32/80），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.86，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[例（%）]

2.3 兩組患者住院時間及費用比較 RPH組患者住院時間為（5.62±0.84）d，明顯短于 PPH 組的（8.26±1.13）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=-14.61，P＜0.05）；住院費用為（7 144.68±898.86）元，明顯少于 PPH 組的（11 864.76±1 012.53）元，差異有統(tǒng)計學意義（t=-27.18，P＜0.05）。

2.4 兩組患者治愈率比較 術(shù)后隨訪8～12個月，RPH組治愈78例，好轉(zhuǎn)2例，治愈率為97.5%；PPH組治愈79例，好轉(zhuǎn)1例，治愈率98.8%；兩組患者治愈率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.34，P ＞0.05）。

3 討論

痔瘡是肛腸科常見病多發(fā)病，其發(fā)病率51.9%[3]。痔瘡分為內(nèi)痔、外痔、混合痔，其中內(nèi)痔又分為4期，Ⅱ～Ⅳ期內(nèi)痔及混合痔均有痔瘡脫出，且常伴直腸黏膜脫垂，臨床治療較為困難[4]。對于混合痔伴直腸黏膜脫垂，PPH基本能達到理想的手術(shù)效果，但其手術(shù)費用及并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響了該術(shù)式的推廣。近年來，RPH治療混合痔成為熱點，但治療混合痔伴直腸黏膜脫垂的報道較少。1975年Thomosn[5]首次提出肛墊下移學說，他認為肛墊是肛管與直腸交界處黏膜下肛管直腸環(huán)內(nèi)側(cè)環(huán)形組織結(jié)構(gòu)，協(xié)助肛門括約肌閉合肛管，節(jié)制排便、排氣，維持肛門內(nèi)的靜息壓。肛墊與內(nèi)括約肌之間較為疏松，肛墊由Park’s韌帶懸吊固定于內(nèi)括約肌上，大便時下移，便后回縮；當Park’s韌帶松弛或斷裂而引起痔下移時，可表現(xiàn)為痔脫出。因此，手術(shù)的關(guān)鍵不僅是切除痔瘡，同時要上提肛墊[6]。

自2001年姚禮慶等[7]將PPH引入中國后，一直是治療混合痔伴直腸黏膜脫垂的主要治療方法。PPH主張對痔上黏膜作環(huán)形切除吻合，使肛墊上移固定，使痔瘡血供減少、萎縮，而對痔瘡不作處理，具有微創(chuàng)、無痛、手術(shù)時間短、患者術(shù)后恢復快的優(yōu)點，同時也存在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高且處理棘手等問題[8]。本研究發(fā)現(xiàn)PPH組有1例患者發(fā)生術(shù)后失血性休克搶救。1954年Blaisdell[9]首先使用膠圈套扎法治療內(nèi)痔。1962年Barron[10]改進膠圈套扎治療痔瘡，之后在臨床上推廣應(yīng)用。有研究認為套扎治療適用于Ⅰ～Ⅳ期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分[11-12]；有研究認為套扎治療僅適用于Ⅰ～Ⅲ期內(nèi)痔[5]；有研究證實套扎治療痔瘡或直腸黏膜脫垂的療效明顯[13-14]；但關(guān)于利用簡單的套扎方法治療Ⅳ期內(nèi)痔或混合痔伴直腸黏膜內(nèi)脫垂尚未見臨床報道。自許瑞云等[15]發(fā)明自動痔瘡套扎器后，套扎法的技術(shù)路線不斷改進。對于混合痔伴直腸黏膜脫垂患者，臨床上通過多平面套扎或串聯(lián)套扎將痔瘡切除，同時將痔上脫垂黏膜進行套扎，臨床效果良好。

綜上所述，采用RPH痔上黏膜多平面套扎法治療混合痔伴直腸黏膜脫垂，通過錯層和多平面套扎，相當于多部位、多方向地向上提升肛墊，可解決單一套扎效果差的問題。此外，本研究發(fā)現(xiàn)其臨床效果優(yōu)于PPH，可作為規(guī)范術(shù)式在臨床推廣應(yīng)用。