包慶泉 俞學(xué)斌

顱骨修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科常見手術(shù)之一，術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥，其中術(shù)后癲癇最為常見；如不及時干預(yù)，會影響患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)與預(yù)后，甚至危及生命[1-4]。目前國內(nèi)外關(guān)于顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素研究并不多；因此，筆者對顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討其危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012年1月至2015年12月在本院行顱骨修補(bǔ)術(shù)的171例顱骨缺損患者為研究對象，其中男 126 例，女 45 例；年齡 16～78[53（44，60）]歲；顱骨缺損部位：左額顳部為主34例，左頂部為主43例，右額顳部為主19例，右頂部為主74例，右枕部為主1例；顱骨缺損時間 3～216[4（3，6）]個月；圍手術(shù)期使用抗癲癇藥

物82例，未使用抗癲癇藥物89例；顱骨缺損區(qū)域凹陷體積（Vd）9.527～173.150cm3；顱骨缺損區(qū)域完整體積（Vf）26.996～494.124cm3；顱骨缺損區(qū)域凹陷率（Pd）4.78%～65.03%；骨瓣去除原因：顱腦外傷134例，自發(fā)性顱內(nèi)出血34例，顱內(nèi)占位2例，腦梗塞1例。所有患者行顱骨修補(bǔ)術(shù)前無癲癇發(fā)作，隨訪時間均＞1.5年。排除僅將顱骨修補(bǔ)作為手術(shù)一部分、術(shù)后出現(xiàn)外傷性顱內(nèi)出血或自發(fā)性顱內(nèi)出血、顱內(nèi)占位、腦積水等并發(fā)癥而需行手術(shù)者。

1.2 方法 在全麻下，沿原切口切開頭皮，逐層分離、暴露至硬腦膜，在骨窗邊緣剝離組織，充分顯露缺損骨窗邊緣，常規(guī)利用數(shù)字三維鈦板進(jìn)行修補(bǔ)。顱骨修補(bǔ)術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱CT，術(shù)區(qū)未見明顯的積血、積液。根據(jù)顱骨修補(bǔ)術(shù)前顱骨三維CT檢查結(jié)果，利用特定數(shù)據(jù)測算方法計(jì)算Vd、Vf及Pd。利用三維軟件，按術(shù)前顱骨三維CT數(shù)據(jù)重建出患者三維實(shí)體模型，見圖1a；按患者缺損邊緣截取缺損部位塌陷的組織模型，見圖1b；參照患者完整側(cè)的組織分布，重建出缺損區(qū)域的完整組織模型，見圖1c；利用重建軟件，對缺損塌陷部位與缺損還原部位的三維模型作布爾運(yùn)算，得出塌陷模型；將模型導(dǎo)入逆向工程軟件，對模型進(jìn)行編輯，并測算體積（根據(jù)圖1a-b計(jì)算 Vd，根據(jù)圖1b-c計(jì)算Vf）；再根據(jù)Vd、Vf計(jì)算Pd，Pd=Vd/Vf。術(shù)后對所有患者進(jìn)行電話或門診隨訪至少18個月。

圖1 患者頭顱三維模型圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，用 M（P25，P75）表示，組間比較采用Z檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析影響顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作的因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后癲癇發(fā)生情況 171例患者顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作（臨床診斷）61例，癲癇發(fā)生率為35.7%。

2.2 影響顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作的單因素分析 不同性別、Vd、Pd患者顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而不同年齡、顱骨缺損部位、顱骨修補(bǔ)時間、圍手術(shù)期使用抗癲癇藥物、Vf患者顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 影響顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作的單因素分析

2.3 影響顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作的logistic回歸分析 性別（OR=3.075，95%CI：1.318～7.176）、Pd（OR=0.024，95%CI：0.001～0.502）是顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作的獨(dú)立影響因素，見表2。

表2 影響顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作的logistic回歸分析

3 討論

對于顱腦損傷、自發(fā)性顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤患者，在治療顱內(nèi)病灶的同時，需要行去骨瓣減壓術(shù)來緩解顱內(nèi)高壓，以提高患者生存率。出于對美容及安全的要求，大部分去骨瓣減壓術(shù)后的患者都需行顱骨修補(bǔ)術(shù)。在臨床上，顱骨修補(bǔ)術(shù)較為成熟，但術(shù)后易引起癲癇發(fā)作、出血、感染、腦積水等并發(fā)癥，應(yīng)引起神經(jīng)外科醫(yī)生的重視[5-8]。而癲癇是顱骨修補(bǔ)術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，會影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。

本文從患者性別、年齡、顱骨缺損部位、顱骨缺損時間、Vd、Vf、Pd、圍手術(shù)期使用抗癲癇藥物等方面來探討顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性患者顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)生率高于女性患者；這與Zanaty 等[9]、Creutzfeldt等[10]研究結(jié)果一致。然而，Krause－Titz等[11]表明了不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為性別對顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥（包括癲癇）的發(fā)生無明顯影響。目前多項(xiàng)研究結(jié)果表明，患者年齡與顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作無關(guān)[6，10，12]；這與本研究結(jié)果一致。然而，Zanaty等[9]研究結(jié)果表明，隨著年齡增長，顱骨修補(bǔ)術(shù)后患者癲癇發(fā)生率明顯增加。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同顱骨缺損部位的患者顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這與Zanaty等[9]研究結(jié)果相似。關(guān)于顱骨修補(bǔ)時機(jī)，臨床上通常選擇在去骨瓣減壓術(shù)后3個月甚至更早時間進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。本研究結(jié)果表明，不同顱骨缺損時間的患者顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前也有研究表明，自顱骨切除后到行顱骨修補(bǔ)術(shù)的時間長短對顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)生率無影響[7，11，13]?，F(xiàn)有國內(nèi)外研究認(rèn)為，圍手術(shù)期使用抗癲癇藥物是顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作的保護(hù)性因素[13-15]。但本研究結(jié)果表明，圍手術(shù)期使用抗癲癇藥物對顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作無明顯影響；可能與本研究樣本量偏少有關(guān)。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)Pd是顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素。但檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)Vd、Vf及Pd與顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作是否有關(guān)的研究。有學(xué)者對顱骨缺損面積與顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作是否有關(guān)進(jìn)行了研究，認(rèn)為顱骨缺損面積大的患者顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)生率可明顯升高[14]?？梢?，顱骨缺損區(qū)域范圍大（手術(shù)切口大）、顱骨缺損區(qū)域凹陷程度明顯的患者顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)生率相對較高。

本研究結(jié)果表明，性別、Pd是顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作的獨(dú)立影響因素。對于Pd較大、男性顱骨缺損患者，術(shù)后應(yīng)密切觀察并預(yù)防癲癇發(fā)作。