馬曉麗 李蓮英

甘肅省婦幼保健院(蘭州，730050)

前置胎盤為妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，不僅影響胎兒正常娩出，未經(jīng)正確處理者可危及母體及胎兒生命安全[1-2]。兇險(xiǎn)性前置胎盤為其嚴(yán)重類型，有剖宮產(chǎn)史的孕婦前置胎盤妊娠，可明顯增加出血、胎盤植入植入等圍生期危險(xiǎn)性及處理難度[3]。因此盡早明確相關(guān)危險(xiǎn)因素并加以控制，對改善圍生期結(jié)局有著重要價(jià)值[4-5]。目前臨床上缺乏對兇險(xiǎn)型前置胎盤相關(guān)因素的系統(tǒng)、全面報(bào)道，難以準(zhǔn)確反映其發(fā)病情況及對圍生期結(jié)局的影響[6]。本文回顧性分析兇險(xiǎn)型前置胎盤的相關(guān)因素及圍生期結(jié)局，為防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2015年1月—2017年12月收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦臨床資料作為觀察組。入選標(biāo)準(zhǔn)[7]：MRI及B超等檢查證實(shí)為前置胎盤；伴剖宮產(chǎn)史；單胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；免疫性及內(nèi)分泌系統(tǒng)病變；肝腎等臟器異常；腹腔內(nèi)感染、泌尿道破裂等。選擇同期本院收治的非兇險(xiǎn)前置胎盤有剖宮產(chǎn)史孕婦臨床資料為對照組，均為胎盤于子宮下段附著或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，單胎，無剖宮產(chǎn)史。

1.2 分析內(nèi)容

由專人以查閱病例資料方式收集并整理相關(guān)臨床資料，并制定統(tǒng)一的調(diào)查量表，明確信息的完整性及真實(shí)性。調(diào)查內(nèi)容包含：①基本信息，住院號、年齡、文化程度、居住地；②妊娠相關(guān)信息，妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、產(chǎn)次、人工流產(chǎn)次數(shù)及剖宮產(chǎn)次：③孕期生活和工作情況，孕期有無飲酒、吸煙；④分娩和分娩并發(fā)癥，有無產(chǎn)前出血、產(chǎn)后出血、產(chǎn)婦結(jié)局；⑤新生兒情況，分娩孕周、新生兒窒息、術(shù)中出血量及新生兒1分鐘阿氏評分等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

觀察組60例，孕周(32.1±1.6)周(28～36周)；前置胎盤類型為邊緣性19例，中央性28例，部分性13例。對照組100例，孕周(31.9±1.2)周(28～36周)；前置胎盤類型為邊緣性38例，中央性45例，部分性18例。兩組孕周、前置胎盤類型比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 兇險(xiǎn)型前置胎盤單因素分析

兩組妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓比較無差異(P>0.05)；觀察組年齡、文化程度、居住地、產(chǎn)次、人工流產(chǎn)次數(shù)及剖宮產(chǎn)次與對照組有差異(P<0.05)。見表1。

2.3 兇險(xiǎn)型前置胎盤多因素分析

將年齡、文化程度、居住地、產(chǎn)次、人工流產(chǎn)次數(shù)及剖宮產(chǎn)次進(jìn)入logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示上述各因素均為兇險(xiǎn)型前置胎盤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

2.3 兩組孕產(chǎn)婦圍生期結(jié)局比較

觀察組產(chǎn)前出血、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)兒、新生兒窒息及1分鐘Apgar評分<7分發(fā)生率均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表1 兩組相關(guān)資料單因素分析

表2 兇險(xiǎn)型前置胎盤多因素分析

表3 兩組孕產(chǎn)婦圍生期結(jié)局比較

3 討論

兇險(xiǎn)型前置胎盤為妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起一系列嚴(yán)重后果，近年發(fā)病率呈上升趨勢[8-9]。明確兇險(xiǎn)型前置胎盤的危險(xiǎn)因素具有重要價(jià)值，能夠指導(dǎo)臨床治療。圍生期危險(xiǎn)性是近年來臨床研究的一大熱點(diǎn)，臨床對于其預(yù)防及發(fā)病機(jī)制開展了多方面研究，并指出其發(fā)生可能和高齡產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦多次剖宮產(chǎn)等因素相關(guān)，但各個(gè)研究由于樣本量、設(shè)計(jì)方案等差異，結(jié)果尚無統(tǒng)一性[10-11]。

本文資料分析結(jié)果顯示，年齡越大的孕婦兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率越高?？紤]隨著年齡增長，子宮肌層動脈壁正常肌肉分布可逐漸減少，抑制動脈管腔擴(kuò)張，影響胎盤血運(yùn)，引起胎盤增生肥大，促進(jìn)其延伸至宮頸下段，增加前置胎盤發(fā)生率，加上高齡為剖宮產(chǎn)的重要原因，因此相應(yīng)增加兇險(xiǎn)型前置胎盤的可能性[12]。目前臨床上關(guān)于文化程度和居住地等因素對兇險(xiǎn)型前置胎盤的相關(guān)報(bào)道較少，本結(jié)果發(fā)現(xiàn)文化程度低、居住在農(nóng)村者兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率相對較高，可能與其學(xué)歷較低，加之農(nóng)村無先進(jìn)醫(yī)療水平，缺乏生殖保健意識，導(dǎo)致多次、不規(guī)范人工流產(chǎn)與多產(chǎn)，使子宮內(nèi)膜受損，增加其發(fā)生率[13]。潘春紅等[14]研究報(bào)道，多次孕產(chǎn)可能為兇險(xiǎn)型前置胎盤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。本結(jié)果也發(fā)現(xiàn)產(chǎn)次≥2次者兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生率明顯上升。考慮與多次妊娠可引起胎盤種植處內(nèi)膜受損，直接影響再次妊娠胎盤種植[15]。既往研究表明[16-17]人工流產(chǎn)次數(shù)越多兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生率越高，可能與多次流產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致其受損部位血供不良，影響胎盤血液供應(yīng)，促進(jìn)其延伸至子宮下段，導(dǎo)致兇險(xiǎn)型前置胎盤。本結(jié)果顯示，人工流產(chǎn)次數(shù)≥2次者兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生率明顯增加，經(jīng)多因素回歸分析顯示流產(chǎn)次數(shù)為其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步支持了有關(guān)研究結(jié)果。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)次數(shù)為其發(fā)生的另一危險(xiǎn)因素，剖宮產(chǎn)所致的子宮瘢痕可吸引胎盤黏附或者種植于子宮下段，影響胎盤的上移，促進(jìn)兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生，且可導(dǎo)致蛻膜形成不良，使胎盤與絨毛容易侵及肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤，左琴等[18]研究也支持此觀點(diǎn)。

兇險(xiǎn)型前置胎盤能夠明顯影響圍生期結(jié)局，胎盤植入子宮瘢痕可影響正常肌層組織，降低其收縮能力，影響血竇閉合，增加產(chǎn)后出血量[19]。本文結(jié)果顯示，兇險(xiǎn)型前置胎盤的觀察組產(chǎn)婦出血可能性明顯增加，需提前終止妊娠，從而影響孕周，增加早產(chǎn)兒發(fā)生率。此外反復(fù)多次陰道出血可產(chǎn)生貧血，甚者可出現(xiàn)休克，導(dǎo)致胎兒發(fā)生窘迫與缺氧，影響1分鐘Apgar評分。因此臨床上為降低兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性，需制定生育服務(wù)工作，加強(qiáng)生殖保健及優(yōu)生優(yōu)育的宣傳教育，避免多次流產(chǎn)及孕產(chǎn)次導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損；嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，最大程度地降低剖宮產(chǎn)率，降低兇險(xiǎn)型前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)[20]。對于已發(fā)生兇險(xiǎn)型前置胎盤者需加強(qiáng)出血的預(yù)防處理，改善圍生期結(jié)局。

綜上所述，高齡、低文化程度、居住地為農(nóng)村、多產(chǎn)次、多人工流產(chǎn)次數(shù)及多剖宮產(chǎn)次均為兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)加強(qiáng)對高危孕婦的管理工作，以降低產(chǎn)后出血、早產(chǎn)等圍生期結(jié)局危險(xiǎn)性。