王 健 朱 琳

(山東省棗莊市立醫(yī)院婦科，棗莊 277100)

膀胱子宮瘺(vasicouterine fistula,VUF)是膀胱與子宮間出現(xiàn)的異常通道，在泌尿生殖道瘺中十分少見。2001年Hemal報(bào)道第一例腹腔鏡下膀胱宮頸瘺修補(bǔ)術(shù)[1]，但查閱相關(guān)文獻(xiàn)均未見有膀胱子宮瘺術(shù)后特別是腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)后妊娠分娩的報(bào)道?，F(xiàn)將我院腹腔鏡下膀胱子宮瘺修補(bǔ)術(shù)后成功妊娠分娩1例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，30歲，孕2產(chǎn)2，因“第二次剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)期血尿5年”于2015年5月27日就診于我院。2010年1月在外院行第二次剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中輕度盆腔粘連，手術(shù)順利，術(shù)后惡露及小便正常。2010年9月月經(jīng)來潮，即出現(xiàn)周期性經(jīng)期肉眼血尿，持續(xù)整個(gè)月經(jīng)期，非經(jīng)期排尿時(shí)偶有陰道流液感，無尿急尿頻，無加重及減輕。婦科檢查：陰道壁完整光滑；宮頸中度糜爛；宮體前位，大小正常，活動(dòng)度可，無壓痛。月經(jīng)期行膀胱鏡檢查，見右側(cè)輸尿管開口上內(nèi)側(cè)一瘺口約2 mm，并有少量血絲噴出，周圍組織及雙側(cè)輸尿管開口正常。經(jīng)尿道向膀胱內(nèi)注入稀釋的亞甲藍(lán)溶液，可見自宮頸口流出藍(lán)色液體。子宮輸卵管造影檢查未見明顯瘺口。膀胱造影提示盆腔內(nèi)膀胱后方一線狀影，向后可見片狀橢圓形密度增高影，提示有膀胱內(nèi)造影劑外漏。診斷：膀胱子宮瘺，二次剖宮產(chǎn)史。于2015年6月1日在全麻下行腹腔鏡膀胱子宮瘺修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見：膀胱后壁與子宮前壁中下段重度粘連，呈攣縮狀(圖1A)。鈍銳性分離粘連，下推膀胱(圖1B)?？v行打開膀胱后壁，腹腔鏡進(jìn)入切口行膀胱探查，修剪瘺口周圍組織(圖1C)，2-0可吸收線分兩層連續(xù)縫合膀胱(圖1D)，避免穿透膀胱黏膜層。膀胱內(nèi)注入稀釋亞甲藍(lán)液250 ml，觀察腹腔內(nèi)無亞甲藍(lán)漏出。切除子宮下段瘢痕組織，1-0可吸線連續(xù)褥式縫合子宮切口。關(guān)閉膀胱反折腹膜。臺(tái)下仔細(xì)檢查子宮切除組織，可見約2 mm的瘺道。手術(shù)時(shí)間90 min，出血量50 ml。術(shù)后抗感染和支持治療，術(shù)后3天帶尿管出院，2周后拔除尿管。病理示：(子宮瘢痕)膠原化瘢痕組織；(膀胱壁)增生的平滑肌組織，部分間質(zhì)膠原化，灶性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。術(shù)后6個(gè)月懷孕，將孕期可能發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)反復(fù)告知患者，仍堅(jiān)持繼續(xù)妊娠。嚴(yán)密隨訪觀察，孕期順利，于39周行剖宮產(chǎn)分娩一足月男嬰，新生兒體重3500 g。術(shù)中見子宮下段瘢痕愈合良好，無先兆子宮破裂(圖2)。術(shù)后繼續(xù)門診隨訪至2018年3月，無陰道漏尿及周期性經(jīng)期血尿等異常。

2 討論

膀胱子宮瘺是膀胱與子宮間出現(xiàn)的異常通道。1947年前主要因產(chǎn)程延長(zhǎng)、高位產(chǎn)鉗助產(chǎn)等陰道分娩因素引起，發(fā)生率較低；1947年后子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)(lower segment cesarean section,LSCS)成為膀胱子宮瘺的主要原因[2]。常見修補(bǔ)術(shù)式是開腹手術(shù)[3,4]，也可經(jīng)腹膜外、經(jīng)陰道和內(nèi)鏡修補(bǔ)。一般來說，由于局部粘連較重、瘺管位置較高等原因，經(jīng)陰道和腹膜外手術(shù)比較困難[3,6]。2001年Hemal等[1]報(bào)道第1例腹腔鏡下膀胱宮頸瘺修補(bǔ)術(shù)。本例腹腔鏡下膀胱子宮瘺修補(bǔ)術(shù)，我們體會(huì)要點(diǎn)如下：①打開并游離膀胱子宮反折腹膜要充分，盡量下推膀胱，為膀胱和子宮下段修補(bǔ)留有余地；②打開膀胱后要用膀胱鏡或腹腔鏡探查清楚雙側(cè)輸尿管開口的位置，避免縫合輸尿管開口；③用冷剪刀修剪膀胱瘺口，出血部位用雙極電凝鉗點(diǎn)凝止血，避免電熱損傷造成膀胱愈合不良；④用2-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱肌層2層，縫合后經(jīng)尿道向膀胱內(nèi)注入亞甲藍(lán)稀釋液檢查縫合處有無薄弱，如有薄弱處則需要加固縫合；⑤切除子宮下段薄弱處瘢痕組織，進(jìn)行子宮修補(bǔ)，避免剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生；⑥術(shù)后留置導(dǎo)尿管10～14天，保持導(dǎo)尿管通暢。

圖1 腹腔鏡下膀胱子宮瘺修補(bǔ)術(shù)：A.子宮下段攣縮；B.游離膀胱；C.打開并擴(kuò)大瘺口，修剪膀胱肌層；D.縫合膀胱 圖2 再次剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段愈合良好，無先兆破裂

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)[5～9]未見膀胱子宮瘺術(shù)后妊娠、分娩的報(bào)道。本例術(shù)后6個(gè)月妊娠，孕期順利，未發(fā)生先兆子宮破裂等異常，可見腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)可靠、安全。另外，本例膀胱子宮瘺病史5年，未采取避孕措施而從未受孕，修補(bǔ)術(shù)后6個(gè)月即自然受孕，原因考慮與膀胱子宮瘺造成局部炎癥反應(yīng)，影響受孕有關(guān)，病理結(jié)果也驗(yàn)證存在炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

綜上，有剖宮產(chǎn)史的患者出現(xiàn)月經(jīng)期血尿，不管是否有陰道漏尿，均應(yīng)考慮到膀胱子宮瘺。手術(shù)治療是有效的方式。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)中視野清晰、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，可優(yōu)先考慮。預(yù)防膀胱子宮瘺的關(guān)鍵在于規(guī)范子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，避免醫(yī)源性損傷。