王雅琴 張 軍

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100029)

正在采用或長期采用抗血栓治療的心臟疾病患者如需要手術(shù)，可能發(fā)生術(shù)中、術(shù)后出血等嚴重并發(fā)癥。關于圍術(shù)期抗栓方案結(jié)論不一[1～4]，既往多采用外科系統(tǒng)抗凝方案[5]，但宮腔鏡手術(shù)有不同于普通外科的特點，因此備受關注。我們選擇2015年1月～2017年6月59例需行宮腔鏡手術(shù)的抗栓治療心臟疾病者，圍術(shù)期繼續(xù)原有抗栓方案，配對同期無抗栓治療的同類型宮腔鏡手術(shù)59例作為對照組，探討圍術(shù)期繼續(xù)原有抗栓方案行宮腔鏡手術(shù)的安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年6月合并心臟疾病抗栓治療期間需行宮腔鏡手術(shù)的59例作為研究組，術(shù)前經(jīng)心外科評估為抗栓治療的高?；颊?，不建議停用原有抗栓藥物。其中冠心病支架植入術(shù)后23例，二尖瓣或主動脈瓣機械瓣置換術(shù)后29例，心房纖顫或心房纖顫射頻消融術(shù)后5例，帶主動脈瓣人工血管升主動脈替換(Bentall)術(shù)后2例?？诜⑺酒チ?3例，華法林32例，氯吡格雷2例，阿司匹林聯(lián)合華法林1例，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷1例，抗栓時間1個月～2年半。婦科術(shù)式為宮腔鏡檢查4例，宮腔鏡電切術(shù)55例(其中宮頸息肉電切7例，子宮內(nèi)膜去除36例，子宮內(nèi)膜息肉電切9例，宮腔粘連電切1例，子宮黏膜下肌瘤電切2例)。配對同期無抗栓治療的需要婦科宮腔鏡同種疾病同類型手術(shù)(術(shù)前輔助檢查提示病變大小及位置相同)的59例作為對照組。研究組與對照組平均年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組血紅蛋白、血小板計數(shù)與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)明顯大于對照組(P<0.05)。見表1。

HGB：血紅蛋白，正常值110～150 g/L;PLT：血小板，正常值(100～300)×109/L；PT：凝血酶原時間，正常值11～13 s；INR：國際標準化比值，正常值0.8～1.2

1.2 方法

研究組繼續(xù)原抗栓方案，對照組直接手術(shù)。

2組嚴格按照宮腔鏡手術(shù)學標準操作，2組手術(shù)均由同一主任醫(yī)師操作。膀胱截石位，消毒外陰、陰道，鋪無菌巾單，陰道窺器暴露宮頸，再次消毒陰道、宮頸，宮頸鉗夾持宮頸，探針了解宮腔深度和方向，擴張宮頸至大于鏡體外鞘直徑半號。接通液體膨?qū)m泵，調(diào)整壓力為最低有效膨?qū)m壓力，排空灌流管內(nèi)氣體后，以5%葡萄糖液膨開宮頸，宮腔鏡直視下按宮頸管軸徑緩緩插入宮腔，沖洗宮腔內(nèi)血液至清，調(diào)整液體流量，使宮腔擴展可看清宮腔和宮頸管。先觀察宮腔全貌，宮底、宮腔前后壁、輸卵管開口，退出過程中觀察宮頸內(nèi)口和宮頸管。自宮頸息肉、內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤根部切除，宮腔粘連者在B超監(jiān)護下將粘連帶以電切環(huán)直接切除，恢復子宮腔正常形狀；子宮內(nèi)膜去除者采用高頻微波子宮內(nèi)膜去除。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計2組手術(shù)時間、術(shù)中出血、不良事件發(fā)生情況。其中術(shù)中出血由術(shù)者及助手根據(jù)經(jīng)驗估測；不良事件包括栓塞事件(術(shù)后復查超聲心動及雙下肢深淺靜脈超聲評定)和出血事件(術(shù)者通過出血量及出血時間根據(jù)宮腔鏡手術(shù)經(jīng)驗評定)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2組手術(shù)時間、術(shù)中出血、不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。研究組1例因“宮頸息肉、宮頸病變？”行宮腔鏡宮頸息肉電切+宮頸活檢術(shù)，術(shù)后出血持續(xù)1周，創(chuàng)面滲血明顯，壓迫止血效果不佳，再次手術(shù)行宮頸創(chuàng)面電凝術(shù)；1例因“功能失調(diào)性子宮出血”行宮腔鏡高頻微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)，術(shù)后出血少，術(shù)后1周陰道出血增多如月經(jīng)量，口服止血藥物無效，行腹腔鏡全子宮切除術(shù)。該2例均為二尖瓣機械瓣置換術(shù)后口服華法林抗栓治療者。2組均無栓塞事件發(fā)生。

表2 2組觀察指標比較(n=59)

*Fisher精確檢驗

3 討論

抗栓治療是預防血栓形成的重要手段，抗栓過量會導致出血，抗栓不足則會出現(xiàn)血栓栓塞[6]。Kovacs等[7]報道應用速效抗凝劑后出血率達6.7%(15/224)。因出血導致延誤術(shù)后抗栓治療反而增加栓塞事件的發(fā)生[8]。抗栓治療的心臟疾病患者接受手術(shù)時面臨出血風險，因此其圍術(shù)期管理面臨挑戰(zhàn)。目前關于此類患者的婦科圍術(shù)期抗栓藥物應用的相關報道更少見。

通常在任何手術(shù)包括小手術(shù)圍術(shù)期均應停用華法林，很大程度上減少了術(shù)中及術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。長期口服抗凝劑接受手術(shù)者可采用橋接方案(bridging therapy)，即在圍術(shù)期臨時過渡性地替代使用低分子肝素或普通肝素替代進行抗凝治療。但是有研究表明，不停用華法林在一些小手術(shù)圍術(shù)期也是安全的[9]；在高風險患者中繼續(xù)應用華法林與以往橋接方法相比可減少血腫的發(fā)生[10]；對心房顫動長期應用華法林者進行有創(chuàng)操作，橋接治療與非橋接治療比較血栓事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[11]。

宮腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)的重要組成部分，有著廣泛的臨床應用，由此抗栓治療的心臟疾病患者擬行宮腔鏡手術(shù)時抗栓藥物的應用備受關注。本研究探討繼續(xù)原有抗栓方案行宮腔鏡手術(shù)的安全性，術(shù)前與心外科醫(yī)師共同綜合評估手術(shù)出血風險和停用抗凝和(或)抗血小板藥物后的血栓風險，心外科評估本組患者均為抗栓治療的高?；颊?，停用抗栓藥物的血栓風險增加，不建議停用原有抗栓藥物，而橋接治療恐抗栓效果不足且需要過渡時間，而宮腔鏡手術(shù)相對手術(shù)時間短，出血可控，故繼續(xù)原有抗栓方案行宮腔鏡手術(shù)可能會成為此類患者更好更安全的選擇。

本研究中研究組血紅蛋白、血小板計數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。采用抗栓治療患者的PT及INR值高于對照組(P<0.05)，因其合并心臟疾病需口服抗栓藥物所致，INR正常范圍是0.8～1.2，合并心臟疾病抗栓治療一般要求INR維持在1.5～2.5以預防栓塞，故抗栓治療的主要危險是出血。研究組術(shù)前PT及IRN雖然與對照組有差異，但未增加手術(shù)時間及術(shù)中出血，繼續(xù)口服抗栓藥物并不增加手術(shù)難度。2組均無栓塞事件發(fā)生；研究組有2例出血事件，其中1例行宮腔鏡宮頸息肉電切+宮頸活檢術(shù)，術(shù)后宮頸創(chuàng)面滲血明顯，考慮可能為術(shù)中止血不充分所致，另1例行宮腔鏡高頻微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)，術(shù)后出血少，術(shù)后1周陰道出血開始增多如同月經(jīng)量，考慮與抗栓藥物無關，可能與該患者子宮內(nèi)膜增生功能有關，對子宮內(nèi)膜去除術(shù)的效果不佳。

目前關于婦科圍術(shù)期抗栓方案研究甚少，多采用外科抗栓方案，而婦科有其獨特的疾病特點、手術(shù)方式，需探索符合婦科疾病特點的合理抗栓方案。本研究表明抗栓治療的心臟疾病患者術(shù)前充分評估出血及血栓風險，維持穩(wěn)定凝血功能，圍手術(shù)期繼續(xù)原有抗栓治療方案進行宮腔鏡手術(shù)是安全的，但需注意術(shù)前充分評估病情選擇適宜手術(shù)方式，特別注意術(shù)中充分止血，才能達到滿意的手術(shù)效果。