何 瀟 徐 智 崔 龍 王 港

(北京大學第三醫(yī)院普通外科，北京 100191)

膽囊腺肌增生癥(adenomyomatosis of gallbladder，ADM)是膽囊的一種非炎癥性、非腫瘤性增生性疾病[1]，病因及發(fā)病機制目前尚不明確。ADM無特異性臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，術(shù)前診斷率不高。20世紀80年代以來ADM陸續(xù)被報道有惡變傾向，但ADM與膽囊癌的相關(guān)性仍存在爭議[2]，目前，對于ADM的治療和干預尚未達成統(tǒng)一意見。關(guān)于ADM的個案報道居多，大規(guī)模的臨床病例分析較少。本研究對我院2000年1月1日～2015年12月31日459例病理證實為ADM的臨床資料進行回顧性研究，旨在為臨床診斷和治療ADM提供指導。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我院2000年1月1日～2015年12月31日共行14 299例膽囊切除術(shù)，其中459例經(jīng)病理證實為ADM，ADM病例數(shù)大致呈逐年上升趨勢(圖1)。男211例，女248例，男∶女為1∶1.18。年齡16～97歲，(52.5±14.1)歲，高發(fā)年齡為40～69歲，以50～59歲為著(圖2)。有癥狀357例(77.8%)，主要表現(xiàn)為右上腹部疼痛不適，伴或不伴后背放射痛，伴惡心、嘔吐、消化不良等。有體征82例(17.9%)，主要表現(xiàn)為右上腹部及劍突下壓痛、Murphy征陽性、黃疸等。

1.2 方法

應(yīng)用電子病案系統(tǒng)回顧性采集病理診斷為ADM患者的病案資料，包括患者性別、年齡、癥狀、體征，影像學檢查(超聲、增強CT、MRCP或增強MRI)，手術(shù)方式，是否合并膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽固醇沉積癥(含膽固醇性息肉)、膽囊腺瘤、膽囊癌，以及形態(tài)學分型。

圖1 459例ADM的年份分布情況

圖2 459例ADM的年齡分布情況

2 結(jié)果

2.1 影像學檢查及診斷

392例行超聲檢查，ADM在超聲上表現(xiàn)為膽囊壁增厚，膽囊壁內(nèi)無回聲小囊狀結(jié)構(gòu)，即R-A竇，當R-A竇內(nèi)合并結(jié)石或結(jié)晶時表現(xiàn)為點狀強回聲后方伴彗星尾征，診斷率為24.5%(96/392)。135例行增強CT檢查，ADM在CT上表現(xiàn)為膽囊壁增厚，增厚的膽囊壁內(nèi)見小囊狀低密度無強化區(qū)，即R-A竇，診斷率為40.7%(55/135)。273例行MRCP或增強MRI檢查，ADM在T2加權(quán)相上表現(xiàn)為增厚的膽囊壁及膽囊壁內(nèi)小囊狀高信號，即所謂的“珍珠項鏈征”，診斷率為39.6%(108/273)。超聲聯(lián)合增強CT檢查101例，診斷率為57.4%(58/101)。超聲聯(lián)合MRCP/增強MRI檢查246例，診斷率為44.7%(110/246)。超聲聯(lián)合增強CT、MRCP或增強MRI 70例，診斷率為62.9%(44/70)。

2.2 病理及分型

419例(91.3%)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，40例(8.7%)行腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹或開腹膽囊切除術(shù)。427例(93.0%)合并膽囊炎，284例(61.9%)合并膽囊結(jié)石，54例(11.8%)合并膽固醇沉積癥(含膽固醇性息肉)，12例(2.6%)合并膽囊腺瘤，2例(0.4%)合并膽囊癌，但無法確認是否來源于膽囊腺肌增生上皮區(qū)域，7例(1.5%)合并膽囊上皮異型增生或非典型增生(其中4例發(fā)生在膽囊腺肌增生上皮區(qū)域)。病理或影像學確認分型268例，其中局限型226例(常位于膽囊底部，表現(xiàn)為隆起型病變)，節(jié)段型22例(常見于膽囊體部，形成一個環(huán)形狹窄環(huán)，形狀像一個沙漏)，彌漫型20例(膽囊壁整體彌漫性增厚)。

3 討論

雖然ADM患病率并不高，隨著超聲的普及，逐漸成為一種比較常見的膽囊疾病。ADM在切除的膽囊標本中發(fā)現(xiàn)率為2%～8.7%[3]，本組發(fā)現(xiàn)率為3.2%(459/14 299)。男女比例各不相同[4～6]，大多數(shù)女性比例高，本組男∶女為1∶1.18。ADM常見于50～59歲的人群[7]，本組ADM以40～69歲最為多見，其中以50～59歲為著，平均年齡52.5歲。

ADM病因及發(fā)病機制目前還不明確，有一部分學者認為膽囊結(jié)石及膽囊慢性炎癥的長期刺激是導致ADM的重要因素[8，9]，ADM中 25%～95%[10～12]合并膽囊結(jié)石，33%～100%[7,13,14]合并膽囊炎。本組ADM合并膽囊結(jié)石占61.9%(284/459)，合并膽囊炎占93.0%(427/459)。ADM缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和體征，當合并膽囊炎、膽囊結(jié)石時常表現(xiàn)為膽囊炎、膽囊結(jié)石的臨床癥狀，本組77.8%(357/459)的ADM有癥狀，17.9%(82/459)有體征，常因膽囊結(jié)石、膽囊炎等原因行膽囊切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)ADM。

Jurtas等[15]將ADM分為3型：局限型、節(jié)段型及彌漫型，各分型比例各報道不同。高鵬驥等[7]報道205例ADM局限型為80%，節(jié)段型為12.2%，彌漫型為7.8%。本組經(jīng)病理或影像學診斷分型ADM 268例，其中局限型226例，節(jié)段型22例，彌漫型20例，局限型最為多見，且常位于底部，節(jié)段型和彌漫型較為少見，但因部分病例未通過病理或影像學確認分型，尚無法確認各型的比例。

ADM的術(shù)前診斷多依賴于影像學檢查，超聲對于ADM診斷率為16.2%～66%[7，13，16]，本組超聲對ADM診斷率僅為24.5%(96/392)，考慮與合并膽囊結(jié)石比例不同以及樣本量的大小有關(guān)。CT對于ADM的診斷率為26.5%～75%[3，7，12]，本組增強CT對于ADM診斷率為40.7%(55/135)。Yoshimitsu等[16]報道增強MRI的診斷準確率高達93%，但當R-A竇直徑<3.0 mm時，或者竇內(nèi)充滿濃縮的膽汁或小結(jié)石時，MRI對于ADM的靈敏度僅為62%[17]。高鵬驥等[7]報道MRI診斷準確率僅為43.8%，本組MRCP或增強MRI診斷ADM的診斷率為也僅為39.6%(108/273)。本組超聲、增強CT以及MRCP/增強MRI對于ADM診斷率均低于文獻報道，考慮與合并膽囊炎及膽囊結(jié)石的比例較高有關(guān)，常被漏診或誤診為膽囊炎、膽囊結(jié)石。超聲目前是診斷膽囊疾病最常用的方法，超聲的診斷率較低，但超聲聯(lián)合增強CT時診斷率上升至57.4%(58/101)，超聲聯(lián)合MRCP/增強MRI時診斷率上升至44.7%(110/246)，三者聯(lián)合時診斷率上升至62.9%(44/70)，提示我們需綜合應(yīng)用影像學檢查來提高ADM的診斷率。CT的價格較昂貴且有創(chuàng)，不如超聲及MRCP或增強MRI在臨床上應(yīng)用廣泛，建議對超聲疑診ADM的患者，應(yīng)用MRCP或增強MRI進行進一步協(xié)助診斷，必要時加用增強CT以提高ADM的術(shù)前診斷率。

ADM自20世紀80年代以來陸續(xù)被報道有惡變傾向，文獻報道癌變率3%～10%[2]，Kim等[18]回顧分析113例ADM無一例癌變，關(guān)于ADM與膽囊癌的相關(guān)性仍存在爭議。一部分學者主張ADM一經(jīng)診斷應(yīng)行手術(shù)切除，而另一部分學者建議合并結(jié)石或有癥狀的ADM行手術(shù)切除[19]，因為結(jié)石、慢性炎癥可能導致上皮化生、異型性及膽囊癌。本研究7例腺體上皮存在非典型增生或異型增生，其中4例發(fā)生于R-A竇區(qū)域上皮，說明R-A竇區(qū)域腺體上皮可能發(fā)生癌變，另2例合并膽囊癌，但因癌細胞浸潤無法評估是否來源于R-A竇區(qū)域上皮。Pellino等[20]推薦節(jié)段型、彌漫型ADM一經(jīng)診斷行手術(shù)切除，而局限型ADM則與膽囊息肉樣病變采用相同的處理方式，若無癥狀、直徑<1.0 cm且無危險因素每3～6個月隨訪，否則行手術(shù)切除。鑒于ADM合并膽囊癌前病變或癌變的比例僅為2.0%，部分無癥狀且不合并膽囊癌危險因素的局限型ADM可考慮隨訪觀察。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)微創(chuàng)且未明顯增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，已經(jīng)成為膽囊良性疾病手術(shù)的金標準[21]，所以需手術(shù)的ADM患者首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可疑惡性的ADM患者根據(jù)具體情況選擇手術(shù)方式。吳連寶等[22]提出ADM病變區(qū)域部分切除術(shù)，但此術(shù)式目前還需要更多大樣本數(shù)據(jù)驗證該方法的可行性。

ADM多發(fā)于中老年，常合并膽囊炎以及膽囊結(jié)石。此病術(shù)前影像學診斷率不高，超聲聯(lián)合增強CT或超聲聯(lián)合MRCP或增強MRI的診斷率較單獨超聲檢查高，需綜合運用影像學檢查。目前,腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍然是ADM的主要治療方式。雖然ADM的R-A竇區(qū)域上皮可能發(fā)生癌變，但ADM合并膽囊癌比例較低，部分無癥狀且不合并膽囊癌危險因素的局限型ADM患者可考慮隨訪觀察。