● 范金茹 劉金良 許福麗 陳 彤 劉劍勇 李曉屏 周斐然

王行寬教授系全國名老中醫(yī)傳承工作室專家、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼，對(duì)心腦血管疾病及胃腸疾病研驗(yàn)尤精，對(duì)糖尿病的治療另辟蹊徑，治法獨(dú)特。王教授治療內(nèi)科雜病倡導(dǎo)綜合治理，多臟調(diào)燮，習(xí)用隔一臟、隔二臟、隔三臟療法，尤倡“雜病治肝”，重視“身心并治”。本研究通過搜集、整理大量醫(yī)案，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘探討心悸的遣方用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1資料來源利用數(shù)碼相機(jī)拍攝原始病例資料(即患者病歷本上的內(nèi)容)，選取2015年7月1日～2017年10月31日王行寬教授在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診收治的心悸患者的病例資料。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中國中醫(yī)藥出版社出版的第九版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]制訂；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照人民衛(wèi)生出版社出版的第八版《內(nèi)科學(xué)》[2]制訂。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②服用中藥湯劑。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①按診斷規(guī)范，心悸(包括心律失常及神經(jīng)官能癥)為次要診斷者；②明確診斷為其他全身系統(tǒng)疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn)等)；③合并心力衰竭(心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí))；④合并腦、肺、肝、腎等急危重癥；⑤病歷持有者不愿意配合資料的拍攝收集。

1.5資料預(yù)處理

1.5.1 病例整理、中藥術(shù)語規(guī)范 拍攝患者病歷本上的內(nèi)容，并將其轉(zhuǎn)化為病例整理表。在盡量保證術(shù)語“原創(chuàng)性”的前提下，參考《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[3]《中華人民共和國藥典》[4]對(duì)醫(yī)案中意義相近的中藥術(shù)語進(jìn)行規(guī)范。如“川連”規(guī)范為“黃連”，“炒棗仁”規(guī)范為“酸棗仁”等，共規(guī)范藥味123種。

1.5.2 建立病例庫 將整理后的病例以姓氏拼音為序依次排列，建立病例庫。每一位患者的信息對(duì)應(yīng)一份病例整理表Microsoft Excel表格樣式，復(fù)診的患者歸入已建立的病例庫中。共收錄診斷為心悸的病例143例(其中單診患者75例，復(fù)診患者68例，共計(jì)醫(yī)案267份)。

1.5.3 制定經(jīng)方、驗(yàn)方判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《方劑學(xué)》《王行寬臨床經(jīng)驗(yàn)集·效方匯集》[5]，結(jié)合對(duì)267份病例處方的初步觀察，由研究組成員共同制定常用經(jīng)方、驗(yàn)方的判定標(biāo)準(zhǔn)(見表1)，以便于心悸遣方用藥規(guī)律的挖掘。

表1 常用經(jīng)方、驗(yàn)方判定標(biāo)準(zhǔn)表

注：半夏可用法半夏代；瓜蔞可用瓜蔞皮和(或)瓜蔞子代；甘草可用炙甘草代；參類藥包括白參、西洋參、人參、太子參。

1.6數(shù)據(jù)挖掘數(shù)據(jù)挖掘[6]是一個(gè)從包含大量數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫中提取出潛在有用的信息的過程。主要包括描述性統(tǒng)計(jì)、頻繁項(xiàng)集、關(guān)聯(lián)規(guī)則、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、貝葉斯網(wǎng)絡(luò)以及決策樹等方法。這里我們主要應(yīng)用頻繁項(xiàng)集和關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘王教授遣方用藥規(guī)律。

1.6.1 頻繁項(xiàng)集、關(guān)聯(lián)規(guī)則概述 一般地，給定一個(gè)數(shù)據(jù)庫，挖掘關(guān)聯(lián)規(guī)則的問題可以轉(zhuǎn)換為尋找滿足最小支持度和最小置信度閾值的強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則過程，分為兩步：a)生成所有頻繁項(xiàng)集，即找出支持度大于或等于最小支持度閾值的項(xiàng)集；b)生成強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，即找出頻繁項(xiàng)集大于或等于最小置信度閾值的關(guān)聯(lián)規(guī)則[7]。

1.6.2 數(shù)據(jù)庫的建立，進(jìn)行頻繁項(xiàng)集和關(guān)聯(lián)分析 編碼病例庫中的藥味，建立Microsoft Excel數(shù)據(jù)庫，使用Weka3.6軟件對(duì)藥味進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，采用Apriori算法對(duì)藥味進(jìn)行頻繁項(xiàng)集分析(設(shè)定最小支持度10%，最小置信度90%)、常用同類藥味(設(shè)定最小支持度3%，最小置信度50%)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析；對(duì)常用經(jīng)方、驗(yàn)方(設(shè)定最小支持度3%，最小置信度30%)進(jìn)行頻繁項(xiàng)集和關(guān)聯(lián)分析。以上資料預(yù)處理、數(shù)據(jù)庫的建立均由2人2機(jī)分別同時(shí)進(jìn)行，再由第3人審核，結(jié)果一致方可。

2 結(jié)果

2.1通補(bǔ)兼施，用藥平和123種藥味中使用率居于前26位(頻次≥50)的見表2。常用藥物藥性均較平和，無大辛大熱、大補(bǔ)大瀉或毒性大的藥物。其中使用率在50%以上的分別是茯神、白參、麥冬、柴胡、黃芩、五味子、黃芪、法半夏、枳實(shí)、天麻、炙甘草；體現(xiàn)通法的藥物有：柴胡、黃芩、法半夏、枳實(shí)、天麻；體現(xiàn)補(bǔ)法的藥物有：茯神、白參、麥冬、五味子、黃芪。

表2 常用藥味的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

2.2善用藥對(duì)，配伍精當(dāng)根據(jù)藥味二項(xiàng)關(guān)聯(lián)的結(jié)果(見表3)可以看出，王教授治療心悸常用的5個(gè)藥對(duì)為五味子與麥冬、白參與麥冬、柴胡與黃芩、黃芩與法半夏、黃芩與枳實(shí)(Conf均≥0.88)，皆是生脈散、柴芩溫膽湯中藥物組成，體現(xiàn)了補(bǔ)氣藥(白參、五味子)與補(bǔ)陰藥(麥冬)、化痰藥(法半夏、枳實(shí))與引經(jīng)藥(黃芩)之間的配伍關(guān)系。

表3 藥味二項(xiàng)關(guān)聯(lián)結(jié)果

2.3善用經(jīng)方，活用驗(yàn)方為深入挖掘王教授辨治心悸遣方規(guī)律，我們另設(shè)定最小支持度3%，最小置信度30%，應(yīng)用頻繁項(xiàng)集與關(guān)聯(lián)規(guī)則分析常用經(jīng)方、驗(yàn)方，結(jié)果見表4、表5。由兩表內(nèi)容可知，王教授遣方最常用(項(xiàng)集支持度≥0.40)生脈散、柴芩溫膽湯、養(yǎng)心安神飲、平肝煎等；可信度最高(0.83)的關(guān)聯(lián)為生脈散?柴芩溫膽湯。

表4 常用經(jīng)方、驗(yàn)方頻繁項(xiàng)集結(jié)果

表5 常用經(jīng)方、驗(yàn)方關(guān)聯(lián)結(jié)果

3 討論

目前數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)廣泛應(yīng)用于名老中醫(yī)傳承工作。在個(gè)體化診療的復(fù)雜數(shù)據(jù)中，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)區(qū)別于傳統(tǒng)醫(yī)案整理和統(tǒng)計(jì)分析，從新的角度挖掘、展現(xiàn)隱形規(guī)律，是深入挖掘名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)、用藥特點(diǎn)及學(xué)術(shù)思想的有力輔助工具[8]。關(guān)宣可[9]等通過頻數(shù)分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則總結(jié)出劉如秀治療心悸注重從心腎論治。王杰[10]等通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)古代名醫(yī)治療心悸以補(bǔ)虛藥(如人參、麥冬、當(dāng)歸、熟地)、安神藥(如遠(yuǎn)志、茯神、朱砂、酸棗仁)、清熱藥(如黃連、黃芩)、健脾利濕藥(如茯苓)為主，歸脾湯和朱砂安神丸相互合參是辨治心悸病的經(jīng)典方。本研究通過數(shù)據(jù)挖掘探索王行寬教授論治心悸的遣方用藥規(guī)律，得出以下結(jié)論：結(jié)合表2及表4、表5中內(nèi)容可以看出，王教授用藥講究虛實(shí)并進(jìn)，通補(bǔ)兼施。仲景認(rèn)為心悸之由不出虛實(shí)兩綱，虛者，氣虛也；實(shí)者，停飲也[11]。“虛則補(bǔ)之”，以白參、麥冬、五味子益氣陰，合白芍益氣營；以茯神、柏子仁、炙遠(yuǎn)志、酸棗仁，養(yǎng)心安神；以黃芪、茯苓、白術(shù)、炙甘草，益氣健脾、補(bǔ)虛等?！皩?shí)則瀉之”，以柴胡、郁金行氣、疏肝解郁；以黃芩、法半夏、枳實(shí)清痰熱；以丹參、三七活血通絡(luò)、止痛；以天麻、鉤藤、白蒺藜、石決明平抑肝陽；以茯苓、苦杏仁宣降肺氣。但臨證之時(shí)又非純補(bǔ)純?yōu)a，常于化痰化瘀的同時(shí)配伍益氣養(yǎng)陰，通補(bǔ)兼施。根據(jù)常用經(jīng)方、驗(yàn)方頻繁項(xiàng)集結(jié)果(見表4)可以看出，王行寬教授辨治心悸善用經(jīng)方，常予小陷胸湯清熱滌痰、寬胸散結(jié)；瓜蔞薤白半夏湯行氣解郁、通陽散結(jié)、祛痰寬胸；茯苓杏仁甘草湯宣肺化飲。其活用古驗(yàn)方，常以生脈散益心氣陰，遣柴芩溫膽湯疏肝解郁、清化熱痰，用養(yǎng)心安神飲養(yǎng)心安神，平肝煎平肝熄風(fēng)。又創(chuàng)“心悸治肝”之法，擬安神定悸湯補(bǔ)益氣營，疏肝利膽，寧心定悸。通過常用經(jīng)方、驗(yàn)方關(guān)聯(lián)結(jié)果(見表5)可以看出生脈散(治心)合柴芩溫膽湯(治肝)即寧心定悸湯為王教授臨床辨治心悸的基本方。

綜上所述，“通補(bǔ)兼施，用藥平和”“善用藥對(duì)，配伍精當(dāng)”為王教授辨治心悸的用藥規(guī)律；“肝心同治，善用經(jīng)方，活用驗(yàn)方”乃王教授辨治心悸的遣方規(guī)律，運(yùn)用于臨床效如桴鼓，啟示心悸治療不可囿于治心之說，宜綜合治療，多臟調(diào)燮。