● 連林宇 何其達 沈佳成 劉彩春 楊宗?!?張 媛
濕熱型痤瘡多因飲食不節(jié)、勞逸失當而好發(fā)于青少年,由于其明顯的皮損表現(xiàn)和發(fā)作部位,對青少年的日常社會交往和心理健康發(fā)展影響很大,屬于毛囊皮脂腺單位的一種慢性炎癥性皮膚疾病,容易反復發(fā)作。痤瘡的皮損表現(xiàn)以粉刺、膿皰、紅色丘疹和結節(jié)等多形性皮損為主要特點,多好發(fā)于胸背顏面等皮脂腺較豐富的部位[1]。祛風清肺方是本院在“銀翹散”的基礎上,加減制定的院內(nèi)協(xié)定方,結合針刺形成了臨床治療痤瘡療效較為顯著的綜合方案。本研究采用祛風清肺方配合針刺治療濕熱型痤瘡取得良好療效,現(xiàn)做報告如下。
1.1一般資料本研究100例病例皆是從2013年6月至2016年6月到廈門大學附屬中山醫(yī)院演武分院國醫(yī)堂門診就診的痤瘡患者,隨機將其分為針藥結合組和西藥治療組,每組50例。針藥結合組:男19例,女31例,年齡16~35歲,平均(20.64±4.13)歲,病程1個月到10年,平均(3.68±2.27)年;西藥治療組:男21例,女29例,年齡14~30歲,平均(19.98±4.68),病程0.5個月到8年,平均(3.51±2.28)年。兩組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
1.2診斷標準痤瘡的診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]:于青春期開始發(fā)病,好發(fā)于頭面、上胸部及背部皮脂腺發(fā)達的部位,多為對稱分布。皮損表現(xiàn)以毛囊性丘疹、粉刺、膿皰、囊腫和結節(jié)等為主,伴有皮脂溢出,慢性反復發(fā)作。
中醫(yī)證候診斷標準參照《中西醫(yī)結合臨床皮膚病學》[3]。濕熱證:頭身困重,午后潮熱明顯,且身熱不揚,顏面與胸背部的皮損紅腫熱痛,下頜等部位多有膿皰,便溏或黏,口臭明顯,女性可伴見月經(jīng)量多,周期紊亂,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。
1.3納入標準與排除標準
1.3.1 納入標準 ①符合中醫(yī)證候診斷標準中“痤瘡”的診斷標準,(參照《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術語》);②選擇14~35歲之間的痤瘡患者,男性或女性;③簽署知情同意書,自愿參與實驗,并隨機納入針藥結合組或西藥治療組,確實配合完成實驗所需步驟者;④1個月內(nèi)未使用過與治療本病相關的口服藥,1周內(nèi)未使用與治療本病相關的外用藥。
1.3.2 排除及剔除標準 ①患處有除痤瘡以外的其它皮膚疾病不適合進行實驗治療者;②患有急需優(yōu)先治療的其它慢性或嚴重性疾病者;③處于妊娠期或哺乳期的婦女,3個月內(nèi)曾系統(tǒng)治療過痤瘡或兩周內(nèi)有應用糖皮質激素和抗生素的病史;④對實驗所用藥物過敏或對治療不能耐受者;⑤對于納入后合并使用實驗以外療法或中途更改治療方案者和依從性不良者。
1.4治療方法
1.4.1 針藥結合組 采用中藥、針刺、放血三種治療手段進行聯(lián)合治療,具體如下:
祛風清肺方是本院在“銀翹散”的基礎上,加減制定的院內(nèi)協(xié)定方,中藥方劑以銀翹散為主配合四物湯加減:金銀花、連翹各15g,黃芩9g,黃連6g,茯苓15g,薏仁15g,淡竹葉10g,薄荷9g,甘草3g,桔梗12g,蘆根20g,歸尾10g,赤芍15g,生地黃15g,牡丹皮15g。上述藥每日1劑,水煎,分兩次早晚飯后溫服,連續(xù)服用4周。
針刺取穴以阿是穴,手、足陽明經(jīng)及督脈為主。選穴:阿是穴(痘點)、大椎、曲池、合谷、風池、太沖、魚際。操作:患者根據(jù)采用的穴位選擇相應的體位,經(jīng)75%酒精消毒后,四肢及軀干部用1.5寸毫針進行常規(guī)針刺,采用提插捻轉的方式進行補瀉,實證用瀉法,虛證用補法,以局部酸麻脹感為度,并留針30min;其中面部阿是穴(痘點)采用5根美容針(長10mm,直徑0.19mm)對面部的皮損處進行圍刺,平刺即可,間隔適中以包圍病灶為宜,其余散在的皮損部位予散刺數(shù)針,不予施手法,留針30min。上述針刺治療隔日1次,連續(xù)治療4周。
放血部位為三個主穴:大椎、少商(雙)、耳尖(雙)。操作:選擇一次性三棱針進行放血治療,以75%酒精常規(guī)消毒后,用三棱針對準穴位迅速刺入2~4mm,立即出針,因太陽經(jīng)多血少氣,所以第一次放血量宜大些,以后可略少些。放血治療兩側穴位交替進行,隔日1次,連續(xù)治療4周。
1.4.2 西藥治療組 單獨服用米諾環(huán)素膠囊(商品名:玫滿,50mg×20粒/盒,由惠氏制藥有限公司生產(chǎn),國藥準字H10960011),口服,每次50mg,每日2次。治療期間不使用其它治療痤瘡的藥物。
兩組患者均連續(xù)治療4周,期間觀察記錄皮損類型及數(shù)量、癥狀變化及不良反應的發(fā)生情況。上述針藥結合組和西藥對照組均囑清淡飲食,慎食油炸、高熱量食物等。
1.5觀察指標比較兩組治療前后的皮損等級、積分及療效。
1.5.1 皮損等級標準 參照Pillsbury分級法:一級的主要皮損為粉刺,發(fā)生皮損的數(shù)目不超過30個;二級的皮損以粉刺為主,并多伴有丘疹和膿皰,皮損數(shù)目在30~50個之間;三級痤瘡的丘疹和膿皰數(shù)目較多,皮損數(shù)目為50~100個,或伴有結節(jié),但數(shù)目不超過3個;四級皮損數(shù)目較多,大于100個且結節(jié)或囊腫數(shù)目在3個以上。
1.5.2 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]294,并據(jù)此進行臨床療效判定[5]。治愈:無新皮損出現(xiàn)且大于90%的皮損消失,或僅留粒性大小隱性瘢痕和少許色素沉著斑。顯效:癥狀明顯好轉,沒有新發(fā)皮損出現(xiàn),且皮損消退率在70%與90%之間。有效:皮損消退率大于50%而小于70%,灼熱疼痛感等癥狀改善。無效:癥狀加重,皮損消退率未達到30%,甚至連續(xù)治療1個月后仍有新發(fā)皮損出現(xiàn)。
1.5.3 皮損積分標準 分別在治療前和治療后對皮損進行評估,對皮損的種類:丘疹、粉刺、膿皰、結節(jié)等,及其數(shù)量和大小進行記錄,評分標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]292制定。1個丘疹或粉刺:1分;1個膿皰:2分;1個結節(jié)(直徑≤0.3cm:3分;0.3~1cm:5分;直徑>1cm:7分;1個囊腫:直徑≤1cm:8分;l~1.5cm:10分;直徑>1.5cm:12分)。療效指數(shù)=(治療前皮損評分-治療后皮損評分)/治療前皮損分值×100%。
2.1綜合療效比較研究比較統(tǒng)計結果發(fā)現(xiàn):針藥結合組的有效例數(shù)為46例,總有效率為92.00%;而西藥治療組的有效例數(shù)為42例,占整組案例的84.00%。組間有效率比較,差異具有統(tǒng)計學意義,(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者療效比較[例(%)]
2.2治療前后皮損評分比較兩組患者治療后的皮損評分均低于治療前,且聯(lián)合治療組改善明顯優(yōu)于針刺對照組,(P<0.05),組間差異具有統(tǒng)計學意義,說明聯(lián)合治療組治療痤瘡療效明顯優(yōu)于針刺對照組。詳見表2。
表2 兩組治療前后皮損評分比較分)
注:與西藥組比較,*P<0.05;與治療前比較,ΔP<0.05。
2.3治療前后皮損分級比較見表3。
表3 兩組治療前后皮損等級比較
注:與西藥組比較,*P<0.05;與治療前比較,ΔP<0.05。
2.4不良反應針藥結合組1例患者出現(xiàn)腹痛腹瀉,去掉牡丹皮與生地黃后癥狀消失,1例患者在針刺過程中出現(xiàn)暈針現(xiàn)象,予取針飲用溫水平躺后緩解;西藥組中3例出現(xiàn)頭暈頭痛,但堅持治療完整個療程。針藥結合組、西藥組的不良反應發(fā)生率分別為4.00%、6.00%,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
痤瘡是多發(fā)于青少年的一種毛囊皮脂腺慢性疾病,經(jīng)常會對患者的容貌美觀產(chǎn)生極大影響,同時也給其帶來了許多精神和心理上的負擔[11]。研究表明痤瘡的發(fā)病機理與體內(nèi)激素水平的失調(diào)、代謝紊亂、機體的免疫力下降和細菌感染等有關[6]。祖國醫(yī)學則認為此病或由于不節(jié)飲食,過量食用厚味肥甘,內(nèi)蘊濕熱,上薰顏面,血熱郁滯,受阻于肌膚;或素體陰虛,又勞心好色,或陽病日久,最終傷及真陰,并引起肺經(jīng)之熱上蒸;或肝郁化火,陽熱受遏,繼而侵犯肌表,肺經(jīng)疏泄異常,腠理開闔失調(diào)而成[8]。
在濕熱型痤瘡的治療上,西醫(yī)采用的方法不多,且無針對不同的證型進行相應的治療手段,主要是藥物內(nèi)服加外涂兩種,常選擇的藥物有激素、抗生素和異維A酸等,然而長期用這些藥物將導致體內(nèi)激素分泌失調(diào)、耐藥性的產(chǎn)生等諸多不良反應;另外藥物涂抹的方法亦有僅能緩解表面癥狀而持久療效較差的弊端[7]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學則能根據(jù)濕熱證型的病機,首選清熱解毒祛風、活血化瘀消腫的治療方法,因此本研究采用針藥結合的方法進行治療:中藥內(nèi)服,祛風清肺方以祛風清熱解毒為主,針對郁于氣分肺胃的熱邪、濕毒淤滯效果頗佳;四物湯善于補血活血,取“治風先治血,血行風自滅”之意,并重用生地黃、丹皮涼血活血,清血分余毒,諸藥切合病機緊扣治則,共奏奇功;佐以針刺,陽氣過多則為熱,熱甚則為火,火盛則聚而為毒,因此當把過剩的陽氣清除掉方為清泄火毒的首選,而陽明經(jīng)氣血皆盛,屬三陽經(jīng)之最,故治療本病選擇手、足陽明經(jīng)和督脈的穴位為主,針刺大椎、曲池、合谷三穴可以泄陽氣清火毒,清熱涼血解毒,局部取穴,針對病灶,魚際清肺泄熱,太沖清肝解郁;痘點為阿是穴,屬于局部取穴,用以宣散患部氣血熱毒的蘊結,通暢血道改善面部的氣血循環(huán),迫使風邪陽毒無所留存?,F(xiàn)代人不良的飲食生活習慣,是導致許多常見病的根源,而使用聯(lián)合療法在治愈痤瘡的同時,患者伴有的口臭、咽痛、便秘、月經(jīng)不調(diào)等癥狀皆有不同程度的減輕。
中醫(yī)學的精髓在于辨證論治,不同的醫(yī)家對于痤瘡的治療,各有其獨到的見解,無論是從風、肺、脾胃、肝和沖任方面皆可進行治療[9]。然而,由于每個人的體質都不盡相同,所以對疾病的易感程度也不一樣,感受疾病所表現(xiàn)出來的證型亦有不同,進而對于各種治療手段的自我擇取和干預應答都不一樣,而這直接影響到疾病的療效[10]。針藥結合療法是中醫(yī)治療疾病的核心手段,重視體質差異和身體的自我調(diào)節(jié)能力,在辨證的基礎上內(nèi)外兼施,以通過多重途徑和多個靶點來提高臨床療效,效果顯著,復發(fā)率低。中醫(yī)的針藥結合療法已逐漸成為痤瘡治療的一大趨勢,值得臨床推廣使用。