丁自嬌 ，王云云 ，朱少華 ，2，劉 茜

（1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，湖北 武漢 430030；2.蘇州大學(xué)司法鑒定中心，江蘇 蘇州 215000）

1 案 例

1.1 病史摘要

某女，23歲，G1P1，既往體健，無家族性遺傳病史。孕39周查肝功能正常，超聲顯像檢查示：肝切面形態(tài)正常，肝內(nèi)光點分布欠均勻，肝內(nèi)未見明顯局限性異?；芈?。某年11月4日，因“孕39+3周，胎心音不規(guī)則1 d”入院就診，檢查見臍帶繞頸及胎兒窘迫，遂行剖宮產(chǎn)術(shù)娩出一活女嬰，術(shù)中失血約200mL。2d后出現(xiàn)“惡心、嘔吐、干咳、無痰，不能平臥，稍活動即感心慌”等癥狀和體征。血常規(guī)示：白細(xì)胞升高，血紅蛋白降低。肝腎功能檢查示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、尿素氮升高。后因“剖宮產(chǎn)術(shù)后3d，胸悶伴呼吸困難”轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，胸部超聲顯像檢查示雙側(cè)胸腔、腹腔積液。行雙側(cè)胸腔穿刺引流，左側(cè)胸腔引流出約400 mL血性胸腔積液，右側(cè)胸腔引流出約1550mL淡黃色液體。11月9日因“呼吸困難待查，肝腎功能不全，剖宮產(chǎn)術(shù)后”再次轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。肝腎功能檢查示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、肌酐較前次檢查繼續(xù)升高，總蛋白、白蛋白降低。凝血功能異常，乙型、丙型肝炎血清病原學(xué)檢查陰性，11月12日在該院搶救無效死亡。

1.2 尸體檢驗

死后7d尸體檢驗。

尸體解剖：尸體長150cm，尸斑呈淡紅色，全身見多發(fā)點片狀皮下出血；左肘部見靜脈留置針1枚，左腕部、左足背見多處注射針孔，左胸腋前線第11～12肋間見胸腔引流孔1處，按之見淡黃色液體流出；下腹部見長12cm橫行已縫合手術(shù)切口，切口處腹壁見5cm×3cm×1cm薄層血腫；雙側(cè)胸腔內(nèi)見約320mL血性冰碴；心包腔內(nèi)見50mL淡黃色液體，無積血。

組織病理學(xué)檢驗：心臟質(zhì)量300 g，左、右心室壁分別厚1.1、0.3cm，冠狀動脈各支、心腔各瓣膜及心肌無異常。雙肺質(zhì)量1 080 g，質(zhì)韌，切面見較多血性泡沫狀液體流出，肺內(nèi)小血管及肺泡壁毛細(xì)血管擴張、淤血，未檢見羊水成分，肺組織呈灶性水腫、氣腫及肺出血。肝質(zhì)量 1080g，大小 19cm×11cm×9cm，表面光滑，包膜皺縮，切面呈紅、黃相間的斑紋狀（圖1），肝組織結(jié)構(gòu)不清，肝細(xì)胞見片狀壞死及出血，殘存肝細(xì)胞重度脂肪變性（圖2），多數(shù)肝細(xì)胞內(nèi)見膽汁淤積，肝竇擴張、淤血，匯管區(qū)見少量纖維結(jié)締組織增生及以單核、淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤。雙腎質(zhì)量240 g，皮、髓質(zhì)界限清，鏡下腎內(nèi)小血管及腎小球毛細(xì)血管擴張、淤血，部分腎小球腫脹，腎小球囊腔變小，其內(nèi)見均質(zhì)紅染物，腎近曲小管上皮細(xì)胞見壞死，多數(shù)腎曲小管腔內(nèi)可見均質(zhì)紅染的蛋白管型。子宮（含雙附件）質(zhì)量580g，腔內(nèi)見凝血塊，鏡下未檢見胎盤絨毛成分。

圖1 肝切面呈紅、黃相間斑紋狀

圖2 肝細(xì)胞片狀壞死合并脂肪變性（HE×400）

1.3 常見毒（藥）物檢驗

未檢見常見毒（藥）物成分。

1.4 法醫(yī)病理學(xué)診斷

（1）重度脂肪肝并急性重癥肝壞死；（2）胸腔積液，肺淤血，灶性水腫、氣腫及多發(fā)性片狀出血；（3）腎淤血，腎近曲小管上皮壞死，腎小管管腔內(nèi)蛋白管型形成。

1.5 死亡原因

該患者符合妊娠期急性脂肪肝致肝功能衰竭為主的多器官功能衰竭而死亡。

2 討 論

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP），又稱妊娠特發(fā)性脂肪肝、產(chǎn)科急性假性黃色肝萎縮等，起病急、進(jìn)展快、死亡率高，是發(fā)生在妊娠晚期或產(chǎn)褥早期的一種罕見的致死性疾病，發(fā)病率國外約為1/1.0萬～1.5萬[1]，國內(nèi)約為 1/1.3萬～100萬[2]。AFLP病因不明，研究推測可能與線粒體脂肪酸氧化功能障礙有關(guān)，妊娠后期母體激素、環(huán)境、免疫應(yīng)答變化等其他因素也可能發(fā)揮作用[3]。臨床起病無特異性，以乏力、食欲缺乏、惡心、嘔吐為主，或無明顯癥狀，病情發(fā)展可出現(xiàn)急性爆發(fā)性肝功能衰竭、腎衰竭、胰腺炎、低蛋白血癥、彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、昏迷等，常于短期內(nèi)死亡。死胎、早產(chǎn)及產(chǎn)后出血多見。AFLP典型病理變化[4]：大體解剖見肝呈淡黃色，脂質(zhì)含量增多；組織病理學(xué)表現(xiàn)為肝細(xì)胞腫脹，脂肪變性，胞質(zhì)內(nèi)充滿脂肪滴，且在胞質(zhì)中圍繞在細(xì)胞核的周圍，HE切片上有時可見少量、大片的脂肪空泡，開始在肝小葉中心帶，逐步可累及門靜脈區(qū)肝細(xì)胞，如有明顯肝細(xì)胞壞死和炎癥反應(yīng)，表明肝損壞嚴(yán)重。

該例患者在醫(yī)院內(nèi)死亡，無外傷史，尸表檢查及尸體解剖未檢見損傷，常見毒（藥）物分析均為陰性，可排除損傷、窒息及中毒所致的死亡。其肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為重度脂肪肝并急性重癥肝壞死，實驗室檢查肝功能、腎功能受損，凝血功能異常，乙型、丙型肝炎血清病原學(xué)檢查陰性，余各主要器官未檢見致死性病變，故認(rèn)為其符合AFLP導(dǎo)致急性肝功能衰竭而死亡。

AFLP應(yīng)注意與溶血、肝酶升高及血小板減少（hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets，HELLP）綜合征、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期重癥病毒性肝炎等相鑒別。HELLP綜合征表現(xiàn)為溶血、肝功能異常、血小板減少，病理變化主要為門靜脈周圍或肝實質(zhì)形成局灶性肝細(xì)胞壞死、出血和玻璃樣物質(zhì)沉積，肝竇內(nèi)有大片纖維素樣物質(zhì)沉著，甚至出現(xiàn)包膜下或肝實質(zhì)內(nèi)出血[5]。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥病理檢查見肝細(xì)胞無明顯炎癥或變性表現(xiàn)，僅肝小葉中央?yún)^(qū)膽紅素輕度淤積，毛細(xì)膽管膽汁淤積及膽栓形成[6]。妊娠期重癥病毒性肝炎肝的特征性損傷是肝細(xì)胞廣泛壞死，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，但缺乏急性脂肪變的依據(jù)[7]。

AFLP發(fā)病率低但死亡率較高，一旦發(fā)生，易引發(fā)醫(yī)療損害，法醫(yī)病理學(xué)工作者在日常的檢案工作中應(yīng)充分了解該疾病的特征性表現(xiàn)，在鑒定過程中注意全面系統(tǒng)的尸體解剖及法醫(yī)病理學(xué)檢驗，為明確死因提供依據(jù)。