王 杰

（重慶市萬(wàn)州區(qū)中醫(yī)院，重慶 404000）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松中常見的一種并發(fā)癥，多發(fā)生于55歲以上的老年［1］。我科用增液承氣湯輔治骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折取得較好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2015年9月至2016年9月我院骨科收治的骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組男12例，女28例；年齡63～77歲，平均（66.42±4.98）歲；平均病程（1.6±1.41）天；骨折椎體為T83個(gè)，T92個(gè)，T106個(gè)，T117個(gè)，T128個(gè)，L19個(gè)，L25個(gè)。觀察組男13例，女27例；年齡64～76歲，平均（66.72±5.13）歲；平均病程（1.7±1.35）天；骨折椎體為T8，1個(gè)，T92個(gè)，T104個(gè)，T118個(gè)，T127個(gè)，L110個(gè)，L28個(gè)。均為臀部著地，或腰部扭傷等輕微外傷。兩組年齡、性別、病程、病情等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》［2］擬定。輕度外力或無明顯外傷史引發(fā)的胸腰椎背部僵硬、疼痛。骨密度雙能X線吸收法（DXA）示骨密度降低大于等于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；影像學(xué)檢查示胸或腰某一個(gè)椎體骨質(zhì)斷裂，呈楔形改變，且在MRI片上T1W低信號(hào)、T2W和STIR均顯示為高信號(hào)；在X線側(cè)位片上對(duì)傷椎的三柱高度進(jìn)行測(cè)量（前緣、中央、后緣高度依次記為A、C、P），當(dāng)C/A或者C/P＜0.8；A/P＜0.75時(shí)可判斷為壓縮性骨折改變。整個(gè)椎體都發(fā)生變形時(shí)，所測(cè)的A、C、P值和上位椎體進(jìn)行比較，如降低程度超過20%也可以診斷為壓縮性骨折。均于骨折后48h內(nèi)出現(xiàn)腹脹、腹痛、便秘等并發(fā)癥狀，且腹部膨隆，有壓痛感。叩診為鼓音，存在胃腸脹氣征象或腸鳴音逐漸減弱甚至消失。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡男性大于等于60歲，女性大于等于55歲；骨折椎體為1個(gè)，影像學(xué)檢查顯示傷椎椎體后壁完整、椎管正常，且脊髓、神經(jīng)根無明顯受壓，新鮮骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他可能導(dǎo)致腰椎背痛的慢性疾患如骨腫瘤、骨結(jié)核、類風(fēng)濕、腰間盤突出癥、骨髓炎等，椎體結(jié)核及腫瘤等椎體病理性骨折，有可能引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的其他疾病，藥物過敏。

2 治療方法

兩組均行椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療。患者取臥位，用C 臂機(jī)進(jìn)行定位，并在體表作好標(biāo)記點(diǎn)以幫助確定穿刺點(diǎn)，對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾，均采用單側(cè)椎弓根入路，用2%的利多卡因?qū)w表標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉深度達(dá)到椎弓根的骨膜。切開穿刺點(diǎn)處的皮膚，長(zhǎng)度約為0.5cm，在C臂機(jī)的透視下進(jìn)行穿刺操作。穿刺針經(jīng)由傷椎的椎弓根插入，深度達(dá)到該椎體的前中1/3處，之后把導(dǎo)針插入，并更換套筒，放置球囊，然后對(duì)球囊精血加壓擴(kuò)張以撐起高度，取出球囊并把已經(jīng)調(diào)好的骨水泥注入。等推桿內(nèi)的骨水泥呈現(xiàn)為牙膏形狀時(shí)則可以進(jìn)行推注，經(jīng)由椎弓根管向體內(nèi)緩慢推注骨水泥，此操作需要在C臂機(jī)的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。觀察到骨水泥即將要填充到術(shù)椎后緣或者已經(jīng)填滿則停止推注，等待骨水泥凝固后，去除穿刺針，對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行加壓包扎。術(shù)中密切注意患者的血壓、心率、呼吸、體溫等生命體征，術(shù)后留觀15～20min，觀察雙下肢活動(dòng)、感覺情況，待生命征平穩(wěn)后可結(jié)束手術(shù)。術(shù)后服用骨化三醇膠丸，鈣爾奇D等常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，并囑治療期間行5點(diǎn)式腰背肌功能鍛煉，防止跌倒。

觀察組加用加味增液承氣湯治療。藥用玄參15g，生地15g，麥冬15g，芒硝12g（兌服），當(dāng)歸10g，大黃9g，陳皮7g，黃芪20g，甘草6g。水煎，日1劑，早、晚飯后溫服，1次150mL。

兩組均1個(gè)月為一療程，治療3個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

用疼痛視覺評(píng)分法（VAS）對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）對(duì)腰痛患者的活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，共9個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～5分，0分表示活動(dòng)功能正常，5分表示活動(dòng)功能受限最嚴(yán)重。使用EXA-3000雙能X線骨密度測(cè)量?jī)x，進(jìn)行骨密度測(cè)量。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］擬定。顯效：壓縮椎體大部分恢復(fù)正常形態(tài)，骨折愈合，腰背疼痛等癥狀顯著緩解，腰部活動(dòng)自如，能獨(dú)立從事工作。有效：骨折愈合，腰背疼痛癥狀較治療前有所減輕，但活動(dòng)或疲勞后仍有疼痛，能從事較輕的工作。無效：腰背疼痛癥狀及腰背部畸形無改善甚至有所加重，無法獨(dú)立工作。

并發(fā)癥療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：腹脹以及其它并發(fā)癥狀基本消失，積分減少超過90%。顯效：腹脹以及其它并發(fā)癥狀基本消失，積分減少60%～90%。有效：腹脹以及其它并發(fā)癥狀有所緩解，積分減少30%～60%。無效：腹脹以及其它并發(fā)癥狀沒有得到改善或者加重，積分減少不足30%。

用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 治療結(jié)果

兩組療效比較見表1。

表1 兩組療效比較 例（%）

兩組并發(fā)癥療效比較見表2。

表2 兩組并發(fā)癥療效比較 例（%）

兩組治療前后VAS評(píng)分比較見表3。

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （分， ±s）

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （分， ±s）

時(shí)間 例 治療前 治療后 治療后3個(gè)月對(duì)照組 40 8.2±1.4 4.1±0.9 2.4±0.9觀察組 40 8.3±1.3 3.4±1.1 1.2±0.7 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組治療前后ODI評(píng)分比較見表4。

表4 兩組治療前后ODI評(píng)分比較 （分， ±s）

表4 兩組治療前后ODI評(píng)分比較 （分， ±s）

時(shí)間 例 治療前 治療后 治療后3個(gè)月對(duì)照組 40 8.2±1.4 4.1±0.9 2.4±0.9觀察組 40 8.3±1.3 3.4±1.1 1.2±0.7 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組治療前后骨密度指標(biāo)比較見表5。

表5 兩組治療前后骨密度指標(biāo)比較 （ ±s）

表5 兩組治療前后骨密度指標(biāo)比較 （ ±s）

時(shí)間 例 治療前 治療后 治療后3個(gè)月對(duì)照組 40 -3.52±0.72 -2.98±0.69 -1.74±0.39觀察組 40 -3.54±0.70 -2.64±0.37 -2.25±0.45 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

6 討 論

骨質(zhì)疏松引起的胸腰椎骨質(zhì)一般表現(xiàn)為軸向壓縮，主要是由于機(jī)體功能的退化，骨代謝的紊亂，骨基質(zhì)和礦物質(zhì)逐漸丟失，導(dǎo)致脊柱在輕微外力作用下即可能發(fā)生骨折，從而造成椎體壓縮性改變，脊柱后凸畸形，可能發(fā)生胸腰椎背部疼痛、胃腸功能紊亂、呼吸功能降低等并發(fā)癥［4］。臨床上多用PKP手術(shù)治療。

本病屬中醫(yī)“骨痿”、“骨縮”、“骨痹”、“骨枯”等范疇。骨折后易引起胃腸類并發(fā)癥，主要是由于老年人因胸腰段椎體骨折病情傷及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)及督脈，使經(jīng)脈阻滯，氣血無法通暢，加之中老年人本就陰虛血少，因此導(dǎo)致血虛腸燥，最終引發(fā)胃腸功能紊亂，出現(xiàn)便秘、腹脹等臨床癥狀［5］。增液承氣湯藥方出自清朝中醫(yī)名家吳鞠通所著《溫病條辨》，是于“瀉熱通便”與“滋陰增液”的基礎(chǔ)上總結(jié)而成之藥劑。主要以具有滋陰通便功效的玄參為主，生地、麥冬為輔，取其補(bǔ)液潤(rùn)補(bǔ)之功效，并佐以補(bǔ)血行氣、瀉熱通便的大黃、芒硝、當(dāng)歸、陳皮、黃芪等諸藥，攻補(bǔ)兼施，養(yǎng)陰增液，改善胃腸功能。

綜上所述，用增液承氣湯輔治骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折能減輕疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)。