翟蘊鳳

顱腦創(chuàng)傷是臨床常見的顱腦損傷類型，患者常伴有吞咽障礙，易引發(fā)吸入性肺炎，嚴重時甚至導致患者死亡，已成為顱腦損傷患者生存質量下降及病死率升高的主要原因之一［1］。既往研究表明，采用食物增稠劑改變流質食物性狀可降低顱腦損傷后吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率，但實際工作中常是由護理人員主觀判斷食物黏稠度，故存在一定偏差［2］。本研究采用粘度計量化食物黏稠度，旨在探討量化食物黏稠度對顱腦創(chuàng)傷后吞咽障礙患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月—2018年5月哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的顱腦創(chuàng)傷后吞咽障礙患者122例，均有顱腦創(chuàng)傷史且符合吞咽障礙診斷標準［3］：洼田飲水試驗篩查存在吞咽障礙，且功能性經口攝食量表（FOIS）評分≤5分。排除標準：（1）合并重要臟器功能衰竭或咽喉疾病者；（2）存在認知障礙、意識障礙及精神異常者；（3）合并影響吞咽功能的其他類型疾病者。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組61例。兩組患者性別、年齡、創(chuàng)傷原因比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)護理、心理護理及安全進食健康教育，具體如下：患者入院后護理人員應耐心講解飲水和安全進食的重要性，指導患者飲水、進食，并及時與患者溝通以消除其顧慮，增強患者治療信心；此外，指導患者進行間接吞咽訓練、直接吞咽訓練、攝食吞咽障礙綜合訓練等。對照組患者由?？谱o士根據(jù)患者吞咽功能評估結果制定食物黏稠度，主要為粥水狀、奶昔狀、核桃露狀及果蓉狀等。觀察組患者由?？谱o士根據(jù)患者吞咽功能評估結果并采用粘度計（日本巖田公司生產）量化食物黏稠度，粘度計容積為50 ml圓柱體，一端為3.5 mm孔徑的小孔，一端開口，食物從小孔中流出所需時間即為黏稠度，計量結果為s。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者食物誤吸次數(shù)和食物剩余體積。食物誤吸判定標準：進食時患者出現(xiàn)呼吸困難、哽咽、咳嗽及聲音改變等，且血氧飽和度下降≥2%。每次提供100 ml配制好的食物，并記錄進食后剩余的食物體積。（2）比較兩組患者入院時和入院后4周營養(yǎng)指標：采集患者空腹肘靜脈血3 ml，采用羅氏全自動生化分析儀檢測血清總蛋白（TP）、血紅蛋白（Hb）、清蛋白（ALB）水平。（3）比較兩組患者入院時和入院后4周吞咽功能分級：采用改良洼田飲水試驗分級標準評價患者吞咽功能［3］，1級：不嗆咳，1次吞咽成功；2級：分2次以上吞咽成功，無嗆咳；3級：1次吞咽成功，有嗆咳；4級：分2次以上吞咽成功，有嗆咳；5級：難以全部吞咽，頻繁嗆咳。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 食物誤吸次數(shù)和食物剩余體積 對照組患者食物誤吸次數(shù)為（32.6±8.5）次，食物剩余體積為（23.6±6.2）ml；觀察組患者食物誤吸次數(shù)為（16.5±6.2）次，食物剩余體積為（10.0±5.1）ml。觀察組患者食物誤吸次數(shù)少于對照組，食物剩余體積小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t值分別為2.295、2.351，P值分別為0.025、0.018）。

2.2 血清TP、Hb和ALB水平 入院時兩組患者血清TP、Hb、ALB水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；入院后4周觀察組患者血清TP、Hb、ALB水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。入院后4周兩組患者血清TP、Hb、ALB水平高于入院時，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 吞咽功能分級 入院時兩組患者吞咽功能分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；入院后4周觀察組患者吞咽功能分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

吞咽活動作為一種高級復雜的生理活動，受多方面神經調控，包括腦干、皮質和皮質下中樞及周圍神經（如迷走神經、三叉神經和舌咽神經傳出纖維）［4］。而顱腦創(chuàng)傷易導致雙側上運動神經元受損，引起中樞性癱瘓，患者出現(xiàn)與吞咽有關的肌肉運動協(xié)調性降低，臨床表現(xiàn)為吞咽障礙。據(jù)報道，顱腦創(chuàng)傷患者吞咽障礙發(fā)生率為30%～68%［5］。吞咽障礙患者無法經口攝取營養(yǎng)物質或進食后口腔咀嚼不充分，易發(fā)生誤吸、嗆咳等，增加吸入性肺炎發(fā)生風險，進而影響患者預后［6-7］。

表2 兩組患者入院時及入院后4周血清TP、Hb和ALB水平比較（x±s，g/L）Table 2 Comparison of serum levels of TP，Hb and ALB between the two groups at admission and 4 weeks after admission

表3 兩組患者入院時和入院后4周吞咽功能分級比較（例）Table 3 Comparison of swallowing function classification between the two groups at admission and 4 weeks after admission

既往研究表明，與固體食物相比，吞咽障礙患者進食流質食物更加困難，故食物增稠劑在吞咽障礙患者飲食中的應用非常重要［5，8］。目前，實際工作中主要是護理人員主觀判斷食物黏稠度，故常導致實際調配的食物黏稠度與患者需要的食物黏稠度存在一定偏差，進而增加患者誤吸風險［9-10］。本研究采用粘度計對食物黏稠度進行量化，結果顯示，觀察組患者食物誤吸次數(shù)少于對照組，食物剩余體積小于對照組，提示量化食物黏稠度有助于防止顱腦創(chuàng)傷后吞咽障礙患者食物誤吸、提高患者食物攝入量；但胡桂英等［11］研究結果顯示，采用粘度計量化食物黏稠度對食物誤吸發(fā)生率無明顯影響，分析本研究結果與之不同的原因可能是與不同醫(yī)院推薦的食物黏稠度標準不同有關。

顱腦創(chuàng)傷患者大腦需要消耗大量營養(yǎng)物質來修復受損的腦細胞，故改善患者營養(yǎng)狀況有利于患者病情恢復。TP、Hb及ALB是反映患者營養(yǎng)狀況的常見指標［12-15］。本研究結果顯示，入院時兩組患者血清TP、Hb、ALB水平間無差異，入院后4周觀察組患者血清TP、Hb、ALB水平高于對照組，提示量化食物黏稠度可有效改善顱腦創(chuàng)傷后吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況，與既往研究結果相一致［11］，分析原因可能與食物攝入量增多、誤吸次數(shù)減少有關。本研究結果還顯示，入院時兩組患者吞咽功能分級間無差異，入院后4周觀察組患者吞咽功能分級優(yōu)于對照組，提示量化食物黏稠度可有效改善顱腦創(chuàng)傷后吞咽障礙患者吞咽功能。

綜上所述，量化食物黏稠度有助于防止顱腦創(chuàng)傷后吞咽功能障礙患者的食物誤吸，提高患者食物攝入量，改善患者營養(yǎng)狀況及吞咽功能。但本研究樣本量較小，故需要擴大樣本量進一步研究證實。