郭小琳，黃衛(wèi)，劉慕君

腦癱是指嬰兒出生后1個月內(nèi)腦發(fā)育尚未成熟階段由進行性腦損傷導致的以姿勢異常和中樞運動功能障礙為主要特征的臨床綜合征，主要臨床表現(xiàn)為智力缺陷、精神異常、語言和行為障礙等［1］。目前，臨床治療腦癱主要以改善運動功能為主，常用治療方法包括物理療法、康復訓練、藥物治療及手術(shù)等。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)是手術(shù)治療腦癱的首選術(shù)式，其主要通過切斷Ⅰa類肌梭傳入纖維而減少調(diào)節(jié)肌張力與姿勢反射的周圍神經(jīng)沖動的傳入，繼而糾正皮質(zhì)病變所致肢體痙攣，但其創(chuàng)傷面積較大，疼痛等刺激可導致腦癱患兒強烈掙扎、哭鬧等，造成術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險升高，需給予適當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療以在不引起呼吸抑制的前提下減輕患兒疼痛、促進術(shù)后康復、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險［2-7］。本研究旨在探討舒芬太尼聯(lián)合鹽酸右美沙芬在腦癱患兒選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）中的應用效果，為腦癱患兒術(shù)后PCIA藥物的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2017年3月在徐州市兒童醫(yī)院行選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)的腦癱患兒80例。納入標準：（1）年齡≤12歲；（2）肝腎功能、凝血功能正常；（3）心電圖正常；（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級≤Ⅱ級。排除標準：（1）伴有竇性心動過緩、房室傳導阻滯者；（2）有藥物過敏史及藥物成癮史者。采用隨機數(shù)字表法將所有患兒分為對照組和聯(lián)合組，每組40例。兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、術(shù)中失血量、麻醉時間、蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)徐州市兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患兒監(jiān)護人自愿參與本研究并簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患兒術(shù)前均常規(guī)禁食6 h、禁飲2 h，常規(guī)監(jiān)測收縮壓、心率、血氧飽和度（SpO2）及呼吸頻率；術(shù)前10 min開放下肢靜脈通道并靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液（成都力思特制藥股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：20131007、20140604）0.01 mg/kg，咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：20140101）0.1 mg/kg進行麻醉誘導；氣管插管后采用澳大利亞瑞思邁S9 Auto 25高端全自動雙水平呼吸機、壓力控制通氣（PCV）模式進行機械通氣，呼吸比（TI：TE）為1∶2，頻率16 次/min，吸氣壓11 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；術(shù)中依次靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：20130511、20140904）0.1 μg/kg、丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：20130307、20140608）1.5 mg/kg、順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：20131108、20140703）0.1 mg/kg，同時靜脈泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：20130502、20140308）0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、吸入2%～3%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：20130207、20140702）維持麻醉。

1.2.2 選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù) 在全身麻醉下進行選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)，術(shù)中主要從患兒脊髓圓錐單個層面進行椎板切除，在肌電圖（EMG）協(xié)助下切斷電脈沖刺激產(chǎn)生最強病理反應的神經(jīng)。

1.2.3 鎮(zhèn)痛方法 兩組患兒在術(shù)畢前10 min停用瑞芬太尼并接電子鎮(zhèn)痛泵（駝人療器械有限公司生產(chǎn)），術(shù)畢前3 min停用七氟烷，對照組患兒術(shù)后采用舒芬太尼0.3 μg/kg+格拉司瓊0.1 mg/kg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml進行PCIA；聯(lián)合組患兒術(shù)后采用鹽酸右美沙芬5 μg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：14010632）+舒芬太尼0.2 μg/kg+格拉司瓊0.1 mg/kg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml進行PCIA；兩組患兒PCIA均由其監(jiān)護人負責執(zhí)行，背景輸注劑量為2 ml/h，單次沖擊劑量0.5 ml，鎖定時間30 min。

1.3 觀察指標 比較兩組患兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛即刻（T0）及術(shù)后 1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）收縮壓、心率、SpO2、CRIES鎮(zhèn)痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分，鎮(zhèn)痛藥物需求率；并觀察兩組患兒鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應發(fā)生情況。

1.3.1 CRIES鎮(zhèn)痛評分標準 由兩位經(jīng)過培訓的醫(yī)師進行CRIES鎮(zhèn)痛評分，兩位醫(yī)師評分結(jié)果差異不超過0.5分則取平均值，超過0.5分則由兩位醫(yī)師共同對每個項目逐一評分后取平均值；滿分10分，0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，CRIES鎮(zhèn)痛評分＞3分時需單次靜脈注射曲馬多注射液0.2 mg/kg進行鎮(zhèn)痛治療。

1.3.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準 由兩位經(jīng)過培訓的醫(yī)師進行Ramsay鎮(zhèn)靜評分，兩位醫(yī)師評分結(jié)果差異不超過0.5分則取平均值，超過0.5分則由兩位醫(yī)師共同對每個項目逐一評分后取平均值；滿分6分，1分為煩躁不安，2分為安靜合作，3分為嗜睡，4分為睡眠狀態(tài)但可喚醒，5分為深睡狀態(tài)難以喚醒，6分為麻醉狀態(tài)，需維持Ramsay鎮(zhèn)痛評分為2～3分，＞4分則暫停PCIA。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 收縮壓、心率、SpO2時間與方法在收縮壓、心率及SpO2上不存在交互作用（P＞0.05）；時間在收縮壓、心率及SpO2上主效應不顯著（P＞0.05）；方法在收縮壓、心率及SpO2上主效應不顯著（P＞0.05，見表2）。

表2 兩組患兒術(shù)后不同時間點收縮壓、心率、SpO2比較（x±s）Table 2 Comparison of postoperative SBP，heart rate and SpO2 between the two group at different time points

2.2 CRIES鎮(zhèn)痛評分 時間與方法在CRIES鎮(zhèn)痛評分上不存在交互作用（P＞0.05）；時間在CRIES鎮(zhèn)痛評分上主效應顯著（P＜0.05）；方法在CRIES鎮(zhèn)痛評分上主效應不顯著（P＞0.05，見表3）。

2.3 Ramsay鎮(zhèn)靜評分 時間與方法在Ramsay鎮(zhèn)靜評分上不存在交互作用（P＞0.05）；時間在Ramsay鎮(zhèn)靜評分上主效應顯著（P＜0.05）；方法在Ramsay鎮(zhèn)靜評分上主效應顯著（P＜0.05）；聯(lián)合組患兒T1～T3時Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

表3 兩組患兒術(shù)后不同時間點CRIES鎮(zhèn)痛評分比較（x±s，分）Table 3 Comparison of postoperative CRIES analgesia score between the two group at different time points

表4 兩組患兒術(shù)后不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（x±s，分）Table 4 Comparison of Ramsay sedation score between the two group at different time points

2.4 鎮(zhèn)痛藥物需求率 對照組患兒鎮(zhèn)痛藥物需求率為10.0%（4/40），觀察組為7.5%（3/40）；兩組患兒鎮(zhèn)痛藥物需求率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.157，P＞0.05）。

2.5 鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應 對照組患兒出現(xiàn)皮膚瘙癢1例，嗜睡1例、尿潴留2例、惡心嘔吐3例、心率下降6例，鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應發(fā)生率為32.5%；聯(lián)合組患兒出現(xiàn)惡心嘔吐1例、心率下降2例、嗜睡5例，鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應發(fā)生率為20.0%。兩組患兒鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.013，P＞0.05）。

3 討論

腦癱是一種不可逆性腦損傷性疾病，可分為痙攣型腦癱、運動障礙型腦癱、共濟失調(diào)型腦癱及混合型腦癱4種類型，其中痙攣型腦癱占50%～70%，主要表現(xiàn)為無脊柱畸形及尿便障礙［8］。導致腦癱的主要原因包括以下幾個方面：（1）胚胎時期腦發(fā)育異常、妊娠毒血癥、重癥感染或創(chuàng)傷、放射線照射、糖尿病等；（2）難產(chǎn)、產(chǎn)傷、宮內(nèi)缺氧（臍帶繞頸、產(chǎn)程過長、胎盤前置、胎盤早剝）及核黃疸、顱內(nèi)出血等；（3）出生后呼吸困難、持續(xù)驚厥、中毒、頭部創(chuàng)傷、腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等；（4）遺傳因素：近親結(jié)婚、家族傳染疾病史及家族成員智障、腦癱、先天畸形史。此外，出生體質(zhì)量低、早產(chǎn)、孕齡過小也可導致腦癱發(fā)生風險升高。腦癱的主要病理改變包括萎縮性腦葉硬化、腦積水、腦局部白質(zhì)硬化、不同程度且彌散的大腦皮質(zhì)發(fā)育不良、皮質(zhì)與基底核區(qū)大理石樣改變及病灶瘢痕等。

PCIA可通過靜脈途徑使用鎮(zhèn)痛藥物而達到鎮(zhèn)痛的目的，具有簡單、高效等特點，在小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛中應用廣泛。舒芬太尼是一種高選擇性阿片類u受體激動藥物，鎮(zhèn)痛效果良好，常用于PCIA，但該藥鎮(zhèn)痛效果具有劑量依賴性，劑量較小時無法達到有效鎮(zhèn)痛，劑量過大時易引發(fā)皮膚瘙癢、低血壓、惡心嘔吐甚至呼吸抑制等不良反應［9］。鹽酸右美沙芬是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，能誘導大腦產(chǎn)生突觸前抑制效應并減少致痛因子P的產(chǎn)生，具有較強的鎮(zhèn)痛作用及交感阻滯作用，并具有一定鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，但不同劑量鹽酸右美沙芬對血流動力學的影響不同、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果亦不同［10-12］。MARTA等［13］研究表明，低劑量鹽酸右美沙芬會引起腦癱患兒心率減慢、血壓下降。此外，鹽酸右美沙芬還具有封頂效應，單獨作為鎮(zhèn)痛藥物使用時鎮(zhèn)痛效果明顯低于阿片類鎮(zhèn)痛藥物。

本研究結(jié)果顯示，時間與方法在收縮壓、心率及SpO2上不存在交互作用，且時間、方法在收縮壓、心率及SpO2上主效應均不顯著，表明與單純應用舒芬太尼進行PCIA相比，采用舒芬太尼聯(lián)合鹽酸右美沙芬進行PCIA對腦癱患兒選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)后血流動力學無明顯影響；時間與方法在CRIES鎮(zhèn)痛評分上不存在交互作用，時間在CRIES鎮(zhèn)痛評分上主效應顯著，方法在CRIES鎮(zhèn)痛評分上主效應不顯著，表明與單純應用舒芬太尼進行PCIA相比，采用舒芬太尼聯(lián)合鹽酸右美沙芬進行PCIA對腦癱患兒選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)后鎮(zhèn)痛效果無明顯影響，與既往研究結(jié)果一致［14］；時間與方法在Ramsay鎮(zhèn)靜評分上不存在交互作用，時間與方法在Ramsay鎮(zhèn)靜評分上主效應均顯著，聯(lián)合組患兒T1～T3時Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組， 表明與單純應用舒芬太尼進行PCIA相比，采用舒芬太尼聯(lián)合鹽酸右美沙芬進行PCIA可有效增強腦癱患兒選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)后鎮(zhèn)靜效果，但鹽酸右美沙芬長時間鎮(zhèn)靜效果不理想，分析原因主要與其t1/2較短、易被清除有關(guān)［15］。本研究結(jié)果還顯示，兩組患兒鎮(zhèn)痛藥物需求率及鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應發(fā)生率間無差異，表明與單純應用舒芬太尼進行PCIA相比，采用舒芬太尼聯(lián)合鹽酸右美沙芬進行PCIA對腦癱患兒選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求無明顯影響，且不增加鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應發(fā)生風險，安全性較高。

綜上所述，與單純應用舒芬太尼進行PCIA相比，采用舒芬太尼聯(lián)合鹽酸右美沙芬進行PCIA可有效增強腦癱患兒選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)后鎮(zhèn)靜效果，且對血流動力學、鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)痛藥物需求無明顯影響，不增加鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應發(fā)生風險，臨床可根據(jù)腦癱患兒選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)后情況加用鹽酸右美沙芬進行PCIA，以達到良好鎮(zhèn)靜效果。