安亞平，邱男，鄭志偉，俞杉，吳強(qiáng)

心力衰竭是心臟疾病發(fā)展的終末階段，患者住院率較高，預(yù)后較差，5年生存率與惡性腫瘤相近［1］。目前，心力衰竭患者仍以藥物治療為主，常見藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、擴(kuò)血管藥物、醛固酮受體拮抗劑等［2-3］，雖能在一定程度上改善心力衰竭癥狀，但長期預(yù)后不佳。心臟再同步化治療（CRT）是通過雙心室起搏方式治療心室收縮不同步心力衰竭的有效手段，能有效改善患者心臟功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量，但CRT效果受左心室電極位置影響［4］。本研究旨在探討左心室電極位置對行CRT的心力衰竭患者心功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2017年6月貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的行CRT的心力衰竭患者60例，均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［5］中的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）藥物治療3個(gè)月后紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級；（2）臨床資料完整；（3）完全性左束支傳導(dǎo)阻滯QRS時(shí)限≥120 ms或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯QRS時(shí)限≥150 ms；（4）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；（2）入組前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生心腦血管事件者。根據(jù)左心室電極植入位置將所有患者分為側(cè)壁組（n=26）和后側(cè)壁組（n=34）。兩組患者性別、年齡及左束支阻滯、心房顫動(dòng)、高血壓、糖尿病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)貴州省人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予利尿劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑等對癥治療，待病情穩(wěn)定后給予心臟再同步除顫器（CRT-D）或心臟再同步起搏器（CRT-P）治療，具體操作如下：局部麻醉滿意后經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺，置入導(dǎo)引鋼絲和鞘管，于冠狀靜脈內(nèi)置入引導(dǎo)系統(tǒng)，冠狀靜脈逆行造影觀察冠狀靜脈分支；結(jié)合術(shù)前多普勒超聲檢查結(jié)果選擇左心室電極的靶靜脈（以側(cè)后靜脈或心側(cè)靜脈為首選）；其他兩個(gè)電極分別置入右心室、右心房，并測試各電極起搏閾值、阻抗等參數(shù)，符合要求即為植入成功；連接起搏器，將起搏器置于皮下囊袋中，植入型號包括美敦力C2TR01、美敦力D394TRG、圣猶達(dá)PM3112、圣猶達(dá)CD3249-4。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月心功能指標(biāo)，包括LVEF、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、6分鐘步行距離（6MWD）及血清腦鈉肽（BNP）水平。采用Philips IE33超聲診斷儀檢測LVEF、LVESD、LVEDD；6分鐘步行試驗(yàn)：在平坦地面上劃出一段長達(dá)30.5 m的直線距離，兩端各作一標(biāo)志，要求患者在其間往返運(yùn)動(dòng)，速度由自己決定，如患者不能堅(jiān)持可暫停試驗(yàn)或中止試驗(yàn)，6 min后計(jì)算其步行距離為6MWD；采用雙抗體免疫熒光法檢測血清BNP水平，所用儀器為美國博適公司生產(chǎn)的Triage干式快速心肌梗死/心力衰竭診斷儀。（2）比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)因心力衰竭再入院率、病死率及不良心臟事件發(fā)生率，不良心臟事件包括新發(fā)心房顫動(dòng)、室性心律失常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x± s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能指標(biāo) 術(shù)前兩組患者LVEF、LVESD、LVEDD、6MWD及血清BNP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，側(cè)壁組患者LVEF高于后側(cè)壁組，LVESD、LVEDD短于后側(cè)壁組，6MWD長于后側(cè)壁組，血清BNP水平低于后側(cè)壁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較（x±s）Table 2 Comparison of index of cardiac function between the two groups before and after operation

2.2 因心力衰竭再入院率、病死率及不良心臟事件發(fā)生率兩組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)因心力衰竭再入院率、病死率及不良心臟事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)因心力衰竭再入院率、病死率及不良心臟事件發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of re-hospitalization ratio due to heart failure，fatality rate and incidence of adverse cardiac events between the two groups within 6 months after operation

3 討論

心力衰竭患者常伴隨傳導(dǎo)異常，且隨著病情發(fā)展心臟結(jié)構(gòu)及功能均發(fā)生適應(yīng)性改變，導(dǎo)致房室、室間、室內(nèi)收縮不同步，進(jìn)而增加心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致患者死亡［6］。既往研究表明，CRT可恢復(fù)心肌細(xì)胞同步除極、收縮功能及心臟電生理活動(dòng)，進(jìn)而改善心力衰竭癥狀。國外有研究結(jié)果顯示，左心室電極植入位置可影響行CRT患者的生存率及心室重構(gòu)［7］。左心室側(cè)壁及后側(cè)壁是左心室收縮最延遲部位，故將左心室電極植入側(cè)壁及后側(cè)壁的治療效果優(yōu)于前壁［8-9］。

LVEF、LVESD、LVEDD能有效反映心臟射血功能、舒張及收縮功能。6分鐘步行試驗(yàn)是評估心臟疾病患者功能狀態(tài)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)［10］。既往研究表明，6MWD是慢性心力衰竭患者病死率及住院率的獨(dú)立預(yù)測因子，6MWD越長表明患者心功能越好［11］。BNP主要分布于心臟，其水平變化與心室舒張功能及呼吸困難嚴(yán)重程度密切相關(guān)，是評估心力衰竭嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物［12］。心力衰竭患者心室容量增加，舒張末期壓力升高、射血分?jǐn)?shù)減少，進(jìn)而誘發(fā)肺淤血和心功能不全，導(dǎo)致BNP水平升高［13-14］。

本研究旨在探討左心室電極位置對行CRT的心力衰竭患者心功能的影響，結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者LVEF、LVESD、LVEDD、6MWD及血清BNP水平間無差異；術(shù)后6個(gè)月，側(cè)壁組患者LVEF高于后側(cè)壁組，LVESD、LVEDD短于后側(cè)壁組，6MWD長于后側(cè)壁組，提示將電極植入左心室側(cè)壁對行CRT的心力衰竭患者心功能的改善效果優(yōu)于將電極植入左心室后側(cè)壁者，與既往研究結(jié)果一致［15］。分析原因可能為左心室側(cè)壁較后側(cè)壁受到激動(dòng)較晚，電極植入側(cè)壁后可優(yōu)先激動(dòng)該處，進(jìn)而糾正收縮不同步情況，增加心室收縮協(xié)調(diào)性；此外，還能延長左心室充盈時(shí)間，增加心排血量，延緩心室重構(gòu)。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)因心力衰竭再入院率、病死率、不良心臟事件發(fā)生率間無差異，提示左心室電極位置對行CRT的心力衰竭患者預(yù)后無明顯影響。

綜上所述，左心室電極位置對行CRT的心力衰竭患者預(yù)后無明顯影響，但將電極植入左心室側(cè)壁者心功能改善效果優(yōu)于將電極植入后側(cè)壁者。本研究為回顧性研究，樣本量較小，故結(jié)果結(jié)論有待擴(kuò)大樣本量、設(shè)計(jì)隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。