段立萍，盧英霞，杜曉燕，焦鳳輝，楊瑞波，胡?，?/p>

急性前壁心肌梗死（acute anterior myocardial infarction，AAMI）是指冠狀動(dòng)脈供血突然中斷或急劇減少導(dǎo)致前壁心肌持久且嚴(yán)重缺血而造成的前壁心肌壞死，其主要臨床表現(xiàn)包括急性胸痛、循環(huán)功能障礙、急性心肌損傷、缺血及壞死等［1-2］。近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人們壽命延長(zhǎng)，AAMI發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年新發(fā)AAMI患者人數(shù)超過(guò)50萬(wàn)，而AAMI的臨床治療一直是急診科及心內(nèi)科的研究重點(diǎn)［3］。目前，臨床主要通過(guò)抑制過(guò)度激活的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)及心肌重塑治療AAMI，旨在減少心力衰竭、心源性死亡的發(fā)生［4-5］，常用治療方法包括擴(kuò)張血管、吸氧、抗凝、利尿等，其雖能在一定程度上緩解AAMI患者臨床癥狀，但對(duì)心功能的改善作用有限。重組人腦利鈉肽（recombinat human brain natriuretic peptide，rh-BNP）是通過(guò)DNA重組技術(shù)研制的高純度凍干制劑，可有效抑制AAMI患者交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的過(guò)度激活，有利于改善患者心功能［6］。本研究旨在探討rh-BNP對(duì)AAMI患者心功能及心肌損傷的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月—2017年8月邯鄲市第一醫(yī)院收治的AAMI患者84例，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［7］中的AAMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肥厚型心肌病、心臟瓣膜病等其他類型心臟疾病者；（2）存在嚴(yán)重肝腎功能不全者；（3）對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；（4）伴休克者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療期間死亡者；（2）自動(dòng)退出治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組42例。兩組患者性別、年齡、Killip分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。本研究經(jīng)邯鄲市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者或其家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括抗血小板、抗凝及使用硝酸酯類藥物、他汀類藥物等，必要時(shí)采用利尿劑、替羅非班、地高辛、β-受體阻滯劑、西地蘭等，并根據(jù)患者具體情況酌情給予多巴胺、洋地黃、多巴酚丁胺等正性肌力藥物。觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予rh-BNP（商品名：新活素，成都諾迪康生物制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033）治療：初始1.5～2.0 μg/kg靜脈沖擊治療10～15 min，之后 0.007 5～0.010 0 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈滴注24 h，治療期間密切監(jiān)測(cè)患者血壓變化并酌情調(diào)整給藥劑量、給藥速度。兩組患者均連續(xù)治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能指標(biāo) 采用德國(guó)西門子X(jué)600彩色多普勒超聲儀檢測(cè)兩組患者治療前后心輸出量、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV），并采用Simpson法計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3.2 血清心肌損傷標(biāo)志物水平 分別于治療前后采集兩組患者空腹肘靜脈血4 ml，3 000 r/min離心15 min（離心半徑10 cm），留取上層清液并置于-80 ℃冰箱保存待測(cè)；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血清腦利鈉肽（BNP）、N末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平。

1.3.3 主要不良心血管事件（MACE） 通過(guò)門診復(fù)查、電話等方式對(duì)兩組患者隨訪6個(gè)月，記錄其MACE發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能指標(biāo) 治療前兩組患者心輸出量、LVEDV、LVESV、LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者心輸出量、LVEF高于對(duì)照組，LVEDV、LVESV小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.2 心肌損傷標(biāo)志物 治療前兩組患者血清BNP、NT-proBNP、hs-CRP、cTnI水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者血清BNP、NT-proBNP、hs-CRP、cTnI水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.3 MACE 隨訪6個(gè)月觀察組患者M(jìn)ACE發(fā)生率為9.6%，低于對(duì)照組的28.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.554，P=0.002，見(jiàn)表4）。

3 討論

AAMI患者左心室節(jié)段心肌及心臟整體舒張、收縮功能降低并導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，在Frank-Starling、RAAS等代償作用下一方面導(dǎo)致心率增快、非梗死節(jié)段心肌收縮功能增強(qiáng)、左心室壁厚度及LVEDV增加以改善心輸出量、每搏輸出量［8］，降低左心室舒張末期壓（LVEDP）；另一方面會(huì)導(dǎo)致左心室重構(gòu)并影響左心室功能、預(yù)后等［9-11］。目前，抗凝、抗血小板及使用硝酸酯類藥物是AAMI的常用內(nèi)科治療方法，其可有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)、減少AAMI復(fù)發(fā)，住院存活率可達(dá)90%、短期預(yù)后較好［12］，但上述治療對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活幾乎無(wú)抑制作用、對(duì)減少充血性心力衰竭的發(fā)生及改善心室重構(gòu)無(wú)明顯作用，因此AAMI患者發(fā)病30 d內(nèi)男女病死率分別為16.0%、28.0%［13-14］。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者隨訪6個(gè)月心源性死亡率為14.3%，證實(shí)常規(guī)治療對(duì)控制AAMI患者遠(yuǎn)期死亡仍具有一定局限性，仍需不斷探尋改善AAMI患者預(yù)后的治療方案。

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較（x±s）Table 2 Comparison of index of cardiac function between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后血清心肌損傷標(biāo)志物水平比較（x±s）Table 3 Comparison of serum myocardial injury markers levels between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者隨訪6個(gè)月MACE發(fā)生情況〔n（%）〕Table 4 Incidence of MACE in the two groups during the 6-month follow up

rh-BNP分子量為3 464 Da，與內(nèi)源性多肽性質(zhì)及作用相同，可結(jié)合內(nèi)皮細(xì)胞及血管平滑肌上的鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶耦聯(lián)受體而升高心肌細(xì)胞環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）含量并舒張血管平滑肌，同時(shí)cGMP擴(kuò)張動(dòng)、靜脈而提高心輸出量、LVEF［15］。吳春濤等［16］研究表明，rh-BNP可抑制血管平滑肌、心臟纖維原、心肌細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)皮素，拮抗去甲腎上腺素與醛固酮分泌，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，進(jìn)而促進(jìn)鈉排泄增多，具有一定利尿作用。李科等［17］研究表明，rh-BNP可降低體循環(huán)阻力及心臟負(fù)荷，促進(jìn)受損的左心室功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者心輸出量、LVEDV、LVESV、LVEF間無(wú)差異，治療后觀察組患者心輸出量、LVEF高于對(duì)照組，LVEDV、LVESV小于對(duì)照組，表明rh-BNP能有效改善AAMI患者心功能，分析其主要作用機(jī)制為：rh-BNP可抑制RAAS過(guò)度激活并降低外周血管阻力，拮抗垂體后葉素及交感神經(jīng)的升壓、保水、保鈉作用，從而降低體循環(huán)容量及心臟前、后負(fù)荷，改善血流動(dòng)力學(xué)［18-19］。

心肌損傷標(biāo)志物對(duì)AAMI的診斷、治療及預(yù)后判斷具有十分重要的作用。BNP是一種主要由心肌細(xì)胞分泌的多肽類激素，廣泛存在于心房和心室肌細(xì)胞中，與心肌缺血關(guān)系密切。正常情況下機(jī)體分泌和儲(chǔ)存的BNP并不多，但當(dāng)心室負(fù)荷增加時(shí)大量BNP前體被釋放并在血液中分解為BNP和NT-proBNP，造成血清BNP、NT-proBNP水平升高。cTnI是一種心肌特異性結(jié)構(gòu)蛋白，是反映心肌損傷的敏感指標(biāo)［20］。有研究表明，心肌缺血、壞死所致心力衰竭是AAMI患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，心肌缺氧缺血后hs-CRP分泌增多并增加心肌氧耗量、加重血管內(nèi)皮功能障礙、促進(jìn)游離脂肪酸分泌增多、加重心肌缺氧缺血及心室重構(gòu)，最終導(dǎo)致心肌損傷［21-22］。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者血清BNP、NT-proBNP、hs-CRP、cTnI水平間無(wú)差異，治療后觀察組患者血清BNP、NT-proBNP、hs-CRP、cTnI水平低于對(duì)照組，表明rh-BNP可有效減輕AAMI患者心肌損傷。本研究結(jié)果還顯示，隨訪6個(gè)月觀察組患者M(jìn)ACE發(fā)生率低于對(duì)照組，表明rh-BNP可有效降低AAMI患者M(jìn)ACE發(fā)生率。

綜上所述，rh-BNP能有效改善AAMI患者心功能，減輕心肌損傷并減少M(fèi)ACE的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小、觀察指標(biāo)較少，rh-BNP治療AAMI的具體作用機(jī)制等仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。