馬文會，張勤，黎威，馬海峰，周曉明，侯剛

結節(jié)病是一種病因未明的系統(tǒng)性肉芽腫性炎性疾病，常優(yōu)先累及呼吸系統(tǒng)，主要臨床表現(xiàn)為肺門和縱隔淋巴結腫大、肺部結節(jié)性病變，也可累及其他器官［1］。結節(jié)病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，易與其他胸內疾?。ㄈ缃Y核、肺癌、淋巴瘤等）相混淆，此外結節(jié)病并胸腔積液較少見，故胸腔積液的產生易歸因于結節(jié)病之外的其他疾病［2-3］。筆者通過檢索國內外相關文獻，旨在系統(tǒng)評價結節(jié)病并血性胸腔積液的臨床特征，以提高臨床醫(yī)生對結節(jié)病并血性胸腔積液的認識。

本研究背景：

結節(jié)病發(fā)病率較低且無特異性臨床表現(xiàn)，常誤診誤治。結節(jié)病胸膜受累出現(xiàn)胸腔積液少見，出現(xiàn)血性胸腔積液更少見。本研究檢索國內外相關文獻共13篇，均為病例報告，通過分析結節(jié)病并血性胸腔積液的臨床特征、診斷、治療及臨床轉歸，旨在提高臨床醫(yī)生對結節(jié)病并血性胸腔積液的認識。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、中國知網（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普網、The Cochrane Library、Web of Knowledge、Scopus、SciELO和開放存取期刊目錄，檢索時間1960—2017年，語種不限，英文檢索詞：“pleural effusion”“pleurisy”“sarcoidosis”，中文檢索詞：“胸腔積液”“胸膜炎”“結節(jié)病”。

1.2 文獻納入和排除標準 文獻納入標準：研究對象為結節(jié)病并血性胸腔積液患者，研究類型不限。文獻排除標準：（1）患者伴有可能導致胸腔積液的其他疾?。唬?）重復文獻；（3）無法獲取全文文獻。

1.3 數(shù)據(jù)提取 由兩名研究人員獨立篩選文獻并閱讀全文提取數(shù)據(jù)，內容包括性別、年齡、臨床表現(xiàn)、肺門突出情況、入院時血清血管緊張素轉換酶（sACE）水平、胸腔積液位置、診斷、治療及臨床轉歸。

2 結果

2.1 檢索結果 初步檢索333篇文獻，閱讀題目及摘要排除268篇文獻，閱讀全文排除52篇文獻，最終納入13篇文獻［3-15］，其中英文文獻11篇、中文文獻1篇、日語文獻1篇，共包括16例結節(jié)病并血性胸腔積液患者。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的臨床資料見表1。

2.2 一般資料 16例患者中男9例，女7例；年齡：＜50歲6例，≥50歲10例；單側血性胸腔積液13例（包括左側血性胸腔積液7例，右側血性胸腔積液6例），雙側血性胸腔積液3例。

2.3 臨床表現(xiàn)及診斷 16例患者中呼吸困難14例，胸痛7例；肺門突出14例。診斷：12例患者行病理活檢發(fā)現(xiàn)非干酪樣肉芽腫，6例患者檢測血清sACE水平均升高。

2.4 治療和臨床轉歸 16例患者中1例未報告治療及臨床轉歸，2例未經任何治療胸腔積液自行消退，1例進行左側胸廓切開術，余12例采用糖皮質激素治療，其中6例治療效果良好、5例治療效果不滿意、1例仍處于隨訪期。

3 討論

3.1 發(fā)病機制 結節(jié)病是一種非干酪樣壞死性上皮細胞肉芽腫炎性疾病，是淋巴循環(huán)阻塞引起乳糜胸的最常見原因之一［16］，其病因不明，以侵犯肺實質為主，并累及全身多個臟器。早在1933年就有報道稱，胸膜是“良性淋巴肉芽腫病”的累及部位，且在尸體解剖、胸腔鏡和縱隔鏡檢查的胸膜組織中均可發(fā)現(xiàn)非干酪樣肉芽腫改變［17］。1985年曾報道過兩名患有結節(jié)病并血性胸腔積液的患者，其腹膜表面發(fā)現(xiàn)肉芽腫樣改變［18］。結節(jié)病并血性胸腔積液的發(fā)病機制可能為結節(jié)病直接侵犯胸膜，炎性反應導致毛細血管通透性增加，進而產生胸腔積液；也可能為縱隔內巨大淋巴結導致上腔靜脈阻塞，結節(jié)病引起支氣管狹窄、肺不張及陷閉肺而導致胸腔積液［13，16，19］。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Literature screening process

3.2 臨床特征 本研究檢索的文獻均為病例報告，故肺結節(jié)并血性胸腔積液發(fā)生率仍是未知的。本組患者中男9例，女7例；年齡：＜50歲6例，≥50歲10例；單側血性胸腔積液13例，雙側血性胸腔積液3例；左側血性胸腔積液7例，右側血性胸腔積液6例。提示結節(jié)病并血性胸腔積液多見于中老年人，男性發(fā)病人數(shù)略多于女性，以單側血性胸腔積液多見。

3.3 診斷 本組患者主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和胸痛，缺乏特異性臨床表現(xiàn)；肺門突出14例，提示伴有肺門突出的血性胸腔積液提示結節(jié)病的可能。本組患者經不同部位活檢確診為結節(jié)病，其中12例患者檢出非干酪樣肉芽腫，提示病理活檢顯示非干酪樣肉芽腫可能明確結節(jié)病診斷。既往研究表明，與胸膜盲檢相比，胸腔鏡檢查對結節(jié)病典型非干酪性肉芽腫的診斷價值更高［14］。胸腔積液中血管緊張素轉換酶（ACE）水平及胸腔積液與血清中ACE水平比值是衡量結節(jié)病活動性的臨床指標［20］。本組患者中僅6例報告sACE水平，且均顯示升高，提示sACE水平升高可能有助于結節(jié)病的診斷。

目前臨床醫(yī)生認為確診胸腔積液由結節(jié)病所致較困難，分析原因可能如下：（1）結核和其他炎性疾病與結節(jié)病均缺乏特異性臨床表現(xiàn)［20］；（2）結節(jié)病引起的血性胸腔積液病理改變與胸膜結核難以鑒別［14］；（3）胸腔積液可在結節(jié)病早期出現(xiàn)［21］，也可在結節(jié)病晚期出現(xiàn)［9］。

3.4 治療 結節(jié)病有自愈傾向，有癥狀者經激素治療效果顯著，胸腔積液明顯減少或消失［22］。本組12例患者采用糖皮質激素治療，其中6例治療效果良好、5例治療效果不滿意、1例仍處于隨訪期，提示糖皮質激素治療結節(jié)病并血性胸腔積液有效。但需要注意的是，在未明確診斷為結節(jié)病之前，可以適當給予抗結核治療［23］。

綜上所述，現(xiàn)有文獻證據(jù)表明，結節(jié)病并血性胸腔積液多見于中老年人，男性略多于女性，以單側血性胸腔積液多見；結節(jié)病并血性胸腔積液患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，病理活檢發(fā)現(xiàn)非干酪樣肉芽腫可明確診斷，多采用糖皮質激素治療，臨床轉歸較好。但本研究納入文獻數(shù)量及樣本例數(shù)較少，結節(jié)病并血性胸腔積液的臨床特征及診治特點等仍需進一步深入分析。

表1 文獻報道的16例結節(jié)病并血性胸腔積液患者的臨床特征Table 1 Clinical features of the 16 sarcoidosis patients complicated with bloody pleural effusion in the involved literatures