段毅勇

[摘要] 目的 探討胸腔鏡輔助小切口治療創(chuàng)傷性連枷胸的臨床效果。方法 該研究方便選取該院胸外科2010年4月—2017年10月收治的52例創(chuàng)傷性連枷胸患者，以胸腔鏡輔助小切口處理胸腔內(nèi)損傷，包括清除積血、探查止血、行肺裂傷修補(bǔ)手術(shù)等，然后處理肋骨骨折，依據(jù)胸腔鏡下所觀察到的肋骨骨折部位、數(shù)目等行肋骨內(nèi)固定。觀察手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后引流量及術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果 52例連枷胸患者平均手術(shù)時間（70.9±4.6）min，平均住院時間（13.4±5.3）d，術(shù)后平均引流量（289.2±9.8）mL。全組病例未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 胸腔鏡輔助小切口治療創(chuàng)傷性連枷胸具有傷口小，易恢復(fù)，住院時間短，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，療效顯著。

[關(guān)鍵詞] 胸腔鏡；小切口；創(chuàng)傷性連枷胸

[中圖分類號] R655 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）10（b）-0044-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of thoracoscopic assisted small incision in the treatment of traumatic flail chest. Methods A total of 52 patients with traumatic flail chest who underwent thoracic surgery from April 2010 to October 2017 were convenient selected and treated with thoracoscopy-assisted small incision to treat intrathoracic injuries， including removal of hemorrhage， exploration of hemostasis， and repair of pulmonary laceration surgery， etc.， then the rib fracture was treated， and the rib fixation was performed according to the location and number of rib fractures under thoracoscopy. The operation time， hospital stay， postoperative drainage， and postoperative complications were observed. Results The average operation time of the 52 patients with thoracotomy was （70.9±4.6）min， the average hospital stay was（13.4±5.3）days， and the average drainage volume was（289.2±9.8）mL. No serious complications occurred in the entire group. Conclusion Thoracoscopy-assisted small incision for the treatment of traumatic flail chest has the advantages of small wound， easy recovery， short hospital stay and less complications.

[Key words] Thoracoscopic； Small incision； Traumatic flail chest

連枷胸是由于嚴(yán)重鈍性閉合性胸部創(chuàng)傷使兩根及以上肋骨骨折而引起，局部胸壁軟化，出現(xiàn)反常呼吸[1]。反常呼吸運(yùn)動可導(dǎo)致縱膈擺動，使由此產(chǎn)生的循環(huán)功能不全是患者死亡的重要原因。同時，因胸部創(chuàng)傷常合并有肺損傷、肝、腎、腦、等復(fù)合外傷，易產(chǎn)生危急臨床病癥，使治療困難。傳統(tǒng)治療方式多采用加壓包扎固定胸壁軟化區(qū)，使反常呼吸運(yùn)動減輕，或使用機(jī)械通氣，快速糾正呼吸循環(huán)功能障礙，如無需要，多不使用開胸手術(shù)處理胸腔內(nèi)損傷[2]。此類方法治療周期長，治療方式較被動，不利于患者的康復(fù)。胸腔鏡及微創(chuàng)技術(shù)問世以來，逐步進(jìn)入胸外科醫(yī)生的選擇視野，應(yīng)用前景廣闊，也曾有醫(yī)生將其應(yīng)用于連枷胸的治療[3]。為探討胸腔鏡輔助小切口治療創(chuàng)傷性連枷胸的臨床效果，該院方便選取胸外科2010年4月—2017年10月的52例患者進(jìn)行手術(shù)研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方便選取該院胸外科收治的52例創(chuàng)傷性連枷胸患者，其中男性患者38例，女性患者14例，年齡28～66歲，平均年齡（47.5±4.8）歲；致傷原因：交通意外傷31，高空墜落傷9例，擠壓傷8例，重物撞擊傷4例；胸部X線檢查可見，單側(cè)連枷胸38例，雙側(cè)連枷胸14例；合并癥：肺挫傷48例，腎挫傷4例，胸骨骨折2例，肩胛骨骨折6例，單側(cè)鎖骨骨折6例，胸腔積液51例，骨盆骨折2例，四肢骨骨折6例，急性失血性休克5例。所有患者或其家屬均對該研究知情同意，該研究已獲得倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 臨床納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者均滿足連枷胸診斷，胸部X線均示有兩根及以上肋骨骨折，且有反常呼吸[4]；②所有患者均居于本市，易于隨訪；③排除因精神神經(jīng)疾病而無法配合治療者；④治療研究征得患者及家屬同意，且簽署同意書。

1.3 方法

對于急性失血性休克患者應(yīng)及時補(bǔ)充血容量，查找休克原因，及時進(jìn)行手術(shù)止血。合并有其他臟器損傷及骨折患者，應(yīng)視其輕重及時與相關(guān)專家會診，保證患者生命體征穩(wěn)定。其中有8例患者行急診手術(shù)處理連枷胸問題，剩余44例患者于傷后4～7 d處理連枷胸問題。

手術(shù)均在氣管插管全麻下進(jìn)行，取健側(cè)臥位，置入胸腔鏡并行小切口輔助處理胸腔內(nèi)部損傷。首先應(yīng)吸盡積血，清除胸內(nèi)凝血塊并進(jìn)行全面探查。肺破裂處給予肺切割閉合器修補(bǔ)或1號絲線進(jìn)行縫合。出血部位給予電凝、鈦夾夾閉或絲線縫扎止血。處理完胸腔內(nèi)部損傷后，應(yīng)全面評估肋骨骨折情況，觀察骨折部位、數(shù)目，根據(jù)不同的骨折情況選擇不同的材料進(jìn)行肋骨內(nèi)固定。手術(shù)完成后，于合適位置置管引流，囑患者臥床休息，記錄手術(shù)時間，住院時間，觀察引流量及患者術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)情況。

2 結(jié)果

手術(shù)時間48～126 min，平均手術(shù)時間（70.9±4.6）min；住院時間8～34 d，平均住院時間（13.4±5.3）d；術(shù)后引流量190～400 mL，術(shù)后平均引流量（289.2±9.8）mL。52例患者手術(shù)完成后順利拔除氣管插管，返回病房，4例患者在手術(shù)完成后48 h內(nèi)脫離呼吸機(jī)。其中39例患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，5例患者出現(xiàn)肺部感染，8例患者出現(xiàn)不同程度肺不張及胸腔積液，均治愈后出院，未出現(xiàn)死亡病例。

3 討論

多根多處肋骨骨折易導(dǎo)致局部胸壁軟化而形成連枷胸，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動，即呼氣時軟化胸壁向外凸起，吸氣時軟化胸壁向內(nèi)凹進(jìn)，導(dǎo)致循環(huán)與呼吸功能障礙，加之往往合并有一定的肺挫傷，如不能及時處理，病死率較高。目前，國內(nèi)外對于創(chuàng)傷性連枷胸在外科的處理多有分歧，尚無規(guī)范的指南建議。傳統(tǒng)治療方法多采用加壓包扎固定胸壁軟化區(qū)，使反常呼吸運(yùn)動減輕，或使用機(jī)械通氣，快速糾正呼吸循環(huán)功能障礙，此種方法被動性較高，治療周期長，不能及時處理胸腔內(nèi)部損傷，不適宜合并嚴(yán)重肺挫傷的患者?；蛘呤褂瞄_胸手術(shù)處理胸腔內(nèi)損傷，并行肋骨內(nèi)固定，常規(guī)開胸需切開所有胸壁肌肉，多會給患者帶來二次傷害，包括胸部撐開器多會加大肋骨骨折程度，加深其錯位，增加出血量，造成肺組織壓迫等，手術(shù)時間長，傷口大，難以愈合，易給患者帶來較大痛苦[5]。

隨著腔鏡技術(shù)出現(xiàn)并不斷完善后，微創(chuàng)化成了外科治療的必然趨勢。通過該次對52例患者行胸腔鏡治療，可以發(fā)現(xiàn)使用胸腔鏡輔助小切口治療創(chuàng)傷性連枷胸，并在胸腔內(nèi)損傷處理完成后及時行肋骨內(nèi)固定，結(jié)果顯示52例患者的平均住院時間為（13.4±5.3）d；術(shù)后5例患者出現(xiàn)肺部感染，8例患者出現(xiàn)不同程度肺不張及胸腔積液，均治愈后出院，未出現(xiàn)死亡病例。金東振等[6]在研究中采用胸腔鏡輔助下純鈦?zhàn)π谓庸前逯委?8例連枷胸患者，患者的平均住院時間為（7.23±1.06）d，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染者2例，1例患者出現(xiàn)肺不張，與本次研究結(jié)果相近。胸腔鏡輔助小切口治療創(chuàng)傷性連枷胸可以使患者大受裨益，具體優(yōu)點(diǎn)可有：①手術(shù)時間與住院時間短。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)只需小切口輔助治療，減少了切口和縫合的時間，對于處理胸腔內(nèi)部損傷，在胸腔鏡直視下完全可以實(shí)現(xiàn)清除積血、縫合肺裂傷、止血等工作。手術(shù)時間縮短，可使患者避免不必要的麻醉風(fēng)險，增加患者的存活率。由于創(chuàng)傷小，患者術(shù)后引流量及住院時間隨之減少，減少住院時間可減少術(shù)后并發(fā)癥包括墜積性肺炎、肺部感染、胸腔積液等，同時可使患者增加治療的積極性，配合性，利于患者的早日康復(fù)[7]；②手術(shù)創(chuàng)傷小。傳統(tǒng)開胸手術(shù)需切開所有胸壁肌肉，易產(chǎn)生二次傷害，包括胸部撐開器多會加大肋骨骨折程度，加深其錯位，增加出血量，造成肺組織壓迫等，手術(shù)創(chuàng)傷較大，而胸腔鏡技術(shù)輔助小切口治療連枷胸，只需行一小切口進(jìn)行輔助治療，對患者的損傷及術(shù)中出血量明顯小于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，使患者更易于恢復(fù)[8]；③減少術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的出現(xiàn)。由于胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，使患者術(shù)后較不易產(chǎn)生激烈疼痛，及時處理胸腔內(nèi)部損傷，可減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，易于患者早日恢復(fù)[9]。

雖然胸腔鏡處理連枷胸有獨(dú)特的優(yōu)勢，但在實(shí)際操作中易出現(xiàn)一些問題，需要胸外科醫(yī)生了解并及時進(jìn)行合理規(guī)避。首先是胸腔鏡手術(shù)需要較為嫻熟的技術(shù)。在密閉且狹小的胸腔內(nèi)部完成清除積血，縫合肺裂傷等工作，需要手術(shù)者有熟練的解剖知識，精準(zhǔn)的辨識技能以及高水平的專業(yè)技能[10]。手術(shù)者應(yīng)在平時多下苦工，避免實(shí)際手術(shù)中因操作失誤而給患者帶來二次傷害。其次，胸腔鏡手術(shù)者應(yīng)有足夠的經(jīng)驗(yàn)面對手術(shù)中遇到的風(fēng)險及突發(fā)的問題。由于胸腔鏡手術(shù)在狹窄密閉的胸腔內(nèi)部實(shí)施，負(fù)責(zé)直視的胸腔鏡易被血漬污染而使畫面模糊，使其具有一定的滯后性。故而手術(shù)者應(yīng)有足夠的經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的技能面對手術(shù)中出現(xiàn)的如出血等問題。遇到處理不了的緊急狀況，應(yīng)及時請教上級醫(yī)師。最后，手術(shù)者在手術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行合理評估，制定合理的手術(shù)計劃，依據(jù)患者病情合理預(yù)測手術(shù)中可能會出現(xiàn)的問題。胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)有所區(qū)別，需要手術(shù)者在術(shù)前評估，找到合適的置管位置，必要時，可結(jié)合影像學(xué)檢查作為參考，從而為手術(shù)打下良好基礎(chǔ)。

綜上所述，胸腔鏡小切口治療創(chuàng)傷性連枷胸優(yōu)點(diǎn)顯著，值得在臨床上進(jìn)一步研究推廣。

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（收稿日期：2018-07-13）