張兵

摘要 目的：探討SMART的原則在全科團(tuán)隊(duì)管理慢性病中的應(yīng)用。方法：選取本中心全科團(tuán)隊(duì)，每個(gè)全科團(tuán)隊(duì)都配備1名全科醫(yī)生，1名護(hù)士和其他衛(wèi)生技術(shù)人員組成。每個(gè)全科團(tuán)隊(duì)分試驗(yàn)組和對(duì)照組。每組2個(gè)全科團(tuán)隊(duì)，試驗(yàn)組按照SMART原則對(duì)慢性病進(jìn)行管理。對(duì)照組常規(guī)對(duì)慢性病進(jìn)行管理。結(jié)果：SMART組慢性病規(guī)范管理率均達(dá)到70%以上，而對(duì)照組僅30%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：利用SMART原則在全科團(tuán)隊(duì)管理慢性病中能顯著提高規(guī)范管理率，降低慢性病的發(fā)生率和死亡率，提高慢性病患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 SMART；全科醫(yī)學(xué)；慢性病

在農(nóng)村，隨著農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化，人們的勞動(dòng)強(qiáng)度已大幅降低，肥胖的患者的比例增加。這些又導(dǎo)致了高血壓、糖尿病等慢性疾病的發(fā)病率增高。這些慢性病不僅“消耗”了大量財(cái)富，還使勞動(dòng)力資源大大降低。為了有效控制慢性病，提高患者的健康素質(zhì)。國家已把高血壓病、2型糖尿病納入了“十二項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)”，交由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)先服務(wù)和管理。本中心在2014-2015年開展了利用SMART原則在全科團(tuán)隊(duì)中進(jìn)行糖尿病管理，明顯提高糖尿病的規(guī)范管理率，也有效提高了工作效率。

資料與方法

將本中心2個(gè)全科團(tuán)隊(duì)隨機(jī)分兩組，試驗(yàn)組和對(duì)照組。每組配備全科醫(yī)生、全科護(hù)士和其他專業(yè)人員各1名。兩個(gè)全科團(tuán)隊(duì)管理的2型糖尿病患者200例，其中男117例，女83例；年齡35～75歲，平均（58.76±10.15）歲。所有患者均符合中國糖尿病防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分試驗(yàn)組和對(duì)照組，各100例。其中試驗(yàn)組男60例，女40例；年齡（5 8.41±10.43）歲。兩組2型糖尿病患者在年齡、性別、文化程度、所從事的職業(yè)、高血壓的患病情況及服藥情況等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

方法：對(duì)照組的全科團(tuán)隊(duì)對(duì)糖尿病的管理按照先建立健康檔案，后隨訪，1年免費(fèi)測4次血糖。試驗(yàn)組的全科團(tuán)隊(duì)則按照SMART原則管理糖尿病^[1-3]。①S代表Specific（明確目標(biāo)）：全科團(tuán)隊(duì)的每個(gè)成員都明確自己的主題和目標(biāo)，每個(gè)全科團(tuán)隊(duì)每周、每個(gè)月制定出計(jì)劃應(yīng)該完成糖尿病隨訪數(shù)，隨訪時(shí)還要完成測血糖、量血壓、健康教育等工作。②M代表Measureable（可度量的數(shù)據(jù)收集）：績效指標(biāo)是數(shù)量化或行為化地驗(yàn)證這些績效指針的數(shù)據(jù)或者信息，是可以獲得的。每個(gè)全科團(tuán)隊(duì)根據(jù)本周工作計(jì)劃，每周下社區(qū)去糖尿病患者家家訪，檢測患者血糖、服藥依從性，個(gè)性化健康教育等。并且把這些信息及時(shí)錄入慢病管理系統(tǒng)進(jìn)行分析。③A代表Attainable（可實(shí)現(xiàn)的較低目標(biāo)）：試驗(yàn)組全科團(tuán)隊(duì)13名，根據(jù)確定的計(jì)劃，匯報(bào)上周的工作情況，主要匯報(bào)上周的計(jì)劃是否完成，并且由中心考核小組進(jìn)行考核。④R代表Relevant（關(guān)聯(lián)性，達(dá)到一致的方案和實(shí)施）：全科團(tuán)隊(duì)各成員在目標(biāo)實(shí)施過程中，將一些創(chuàng)新做法和怎樣克服困難的經(jīng)驗(yàn)?zāi)贸鰜矸窒?，最終使目標(biāo)都能按期完成并實(shí)現(xiàn)。⑤T代表Time bound（有時(shí)限）：每個(gè)全科團(tuán)隊(duì)按照中心規(guī)定的時(shí)限，完成了目標(biāo)任務(wù)，并且在完成目標(biāo)任務(wù)時(shí)，總結(jié)出來一些創(chuàng)新做法，節(jié)約了時(shí)間，提高了效率，再根據(jù)以上完成情況制定下一個(gè)家訪工作目標(biāo)。循環(huán)往復(fù)，不斷改進(jìn)。

觀察指標(biāo)：期1年后，對(duì)以下指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)分，即血糖控制率、服藥依從性和不良生活方式改善率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS16.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，資料比較采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1年的考核研究過程中，對(duì)照組有患者因個(gè)人原因退出研究2例，試驗(yàn)組患者退出1例，患者完成研究共197例，1年后試驗(yàn)組不良生活方式改善率、服藥規(guī)律性比率和血糖控制達(dá)標(biāo)率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，以及與周期教育前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

討論

在慢性病健康管理中提高全科團(tuán)隊(duì)的工作效率，增強(qiáng)全科團(tuán)隊(duì)對(duì)慢病患者生活方式的干預(yù)、加強(qiáng)血糖方面的控制、增強(qiáng)患者的生活質(zhì)量具有重要意義^[4，5]。全科團(tuán)隊(duì)是由全科醫(yī)生、護(hù)士和其他醫(yī)護(hù)人員組成。慢性病管理是個(gè)長期繁瑣的事情，只有建立一個(gè)良好的管理制度，才能加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員之間的合作，發(fā)展團(tuán)隊(duì)精神，不斷改進(jìn)工作方法和工作態(tài)度來完善自己的工作數(shù)量和質(zhì)量，提高慢性病的規(guī)范管理率。運(yùn)用SMART原則管理更有利于改善患者不良的生活方式，提升服藥規(guī)范性的依從性，更有利于控制血糖，降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率，降低醫(yī)療費(fèi)用，為進(jìn)一步推進(jìn)基層醫(yī)改打好基礎(chǔ)。因此，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，全科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用SMART管理慢性病，并應(yīng)廣泛推廣。

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