姚平

摘要 目的：探討輸尿管中段結(jié)石的超聲檢查。方法：收治疑似輸尿管中段結(jié)石患者58例，進(jìn)行超聲檢查，分析檢查結(jié)果。結(jié)果：超聲診斷正確定位52例，超聲診斷符合率89.7‰誤、漏診6例（10.3%）。結(jié)論：超聲檢查對(duì)輸尿管中段結(jié)石的診斷有很大幫助，為臨床提供客觀的影像診斷依據(jù)，從而更好地指導(dǎo)臨床治療。

關(guān)鍵詞 輸尿管；中段結(jié)石；超聲檢查

對(duì)輸尿管中段結(jié)石的超聲診斷文獻(xiàn)雖有少數(shù)報(bào)道^[1，2]，但由于其受解剖因素的影響，易引起漏診、誤診。為此，作者對(duì)經(jīng)手術(shù)、CT、MRI或靜脈造影所證實(shí)的58例輸尿管中段結(jié)石患者進(jìn)行了回顧分析，旨在進(jìn)一步提高其超聲診斷定位符合率，為臨床提供客觀的影像診斷依據(jù)。

資料與方法

2015年4月-2016年10月收治疑似輸尿管中段結(jié)石患者58例，男46例，女12例；年齡21～ 82歲，平均43歲。臨床上均有腎絞痛或下腹痛或血尿史，部分患者伴有惡心、嘔吐癥狀。

儀器與方法：使用Toshiba SSA-660A型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～7.5 MHz。檢查前飲水，適度充盈膀胱，使結(jié)石側(cè)輸尿管擴(kuò)張，便于超聲充分顯示。具體方法如下：調(diào)節(jié)好儀器，患者取仰臥位或側(cè)臥位。首先常規(guī)超聲檢查腎臟及輸尿管情況，先找到積水的腎盂，向下沿積水的輸尿管加壓推開腸管，注意保持輸尿管的連續(xù)性，追查到髂動(dòng)脈血管分叉處，探及結(jié)石的強(qiáng)回聲光團(tuán)及后方聲影。如在中腹部難以顯示輸尿管時(shí)，超聲探頭先于左、右下腹部斜切，并局部適度加壓，找到髂血管，打開彩色多普勒血流顯像，在髂血管前方看是否有擴(kuò)張的輸尿管及其內(nèi)的強(qiáng)回聲光團(tuán)及后方聲影，見(jiàn)圖1。

結(jié)果

超聲診斷與手術(shù)、CT、MRI或靜脈造影診斷結(jié)果對(duì)照，本組58例疑似輸尿管中段結(jié)石，其中超聲診斷正確定位者52例，超聲診斷符合率89.7%，誤、漏診6例（10.3%），見(jiàn)表1。

超聲檢查正確定位的52例中，48例單側(cè)，4例雙側(cè)；右側(cè)27例，左側(cè)25例。其中伴腎結(jié)石17例（雙腎結(jié)石6例），本組中50例均引起不同程度腎積水，集合系統(tǒng)分離在9～ 30 mm，其中4例有腎周少量積液。結(jié)石直徑多在4～ 20 mm，以6～ 10 mm多見(jiàn)[36例（69.2%）]。

討論

輸尿管結(jié)石最常見(jiàn)于中青年男性，男女之比4：1^[3]。使用彩色多普勒血流信號(hào)，找到髂動(dòng)脈，這時(shí)加壓探頭，通過(guò)加壓，可以減少腸道氣體的干擾，也能縮短腹壁與輸尿管之間的距離。先尋找到積水的輸尿管橫斷面，找到后旋轉(zhuǎn)探頭，找到擴(kuò)張的輸尿管長(zhǎng)軸，于輸尿管管腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)結(jié)石的強(qiáng)回聲及后方聲影。利用彩色多普勒血流信號(hào)，可以看到結(jié)石后方的閃爍偽像。有時(shí)可見(jiàn)梗阻側(cè)腎周包膜與實(shí)質(zhì)分離，呈月牙形或梭狀積液暗區(qū)，透聲佳，積液部位不定，寬度不等。其原因可能為腎盂內(nèi)壓升高超過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)壓，腎盞穹隆部出現(xiàn)小裂隙，腎盂內(nèi)尿液經(jīng)腎實(shí)質(zhì)滲入腎的周圍，從而緩解腎盂壓力，恢復(fù)腎小球?yàn)V過(guò)，是腎的自我保護(hù)，見(jiàn)圖2。

通過(guò)對(duì)本組病例分析認(rèn)為：①儀器調(diào)節(jié)：在探查過(guò)程中，可以根據(jù)具體情況轉(zhuǎn)換探頭頻率或變換探頭，高頻探頭（適合于體型較瘦的人）或用心臟探頭（適合于體型較胖的人）。還可以調(diào)節(jié)聚焦、調(diào)整增益，充分利用彩色多普勒在泌尿系結(jié)石的快閃偽像來(lái)尋找結(jié)石。②追蹤法：在腎門處找到擴(kuò)張的輸尿管，沿輸尿管走行向下追蹤掃查，直到發(fā)現(xiàn)中段的結(jié)石。③定位法：根據(jù)輸尿管跨越髂血管的解剖特點(diǎn)，可將髂血管作為顯示中段的標(biāo)志，先用彩色多普勒找到髂動(dòng)脈，在髂動(dòng)脈前方尋找積水的輸尿管橫斷面，找到后把超聲掃查線方向轉(zhuǎn)一個(gè)60°的角，找到輸尿管長(zhǎng)軸，髂動(dòng)脈前方的輸尿管最為表淺，往下漸深，進(jìn)入盆腔深處，兩側(cè)下腹部探測(cè)輸尿管常需加壓。④調(diào)節(jié)體位：在掃查過(guò)程中需要變換體位，減少腸道氣體的干擾，比如對(duì)于肥胖者需側(cè)臥位，從側(cè)面檢查。⑤排除法：輸尿管上段和下段的結(jié)石均較容易顯示，對(duì)臨床上有典型癥狀的患者，如果上段和下段未看到結(jié)石，一定要對(duì)中段進(jìn)行重點(diǎn)檢查，一般遵循輸尿管下段一上段一中段原則。⑥等待輸尿管蠕動(dòng)法：在實(shí)際工作中，利用輸尿管蠕動(dòng)的特性，來(lái)檢查中段的結(jié)石，具體做法：探頭置于輸尿管中段的位置不動(dòng)，等待輸尿管蠕動(dòng)的到來(lái)，當(dāng)尿液隨著輸尿管的蠕動(dòng)向輸尿管末端推進(jìn)時(shí)，在尿液的沖擊下，中段的結(jié)石就容易顯示。此時(shí)如果正值腸道的氣體排出，更易于顯示輸尿管中段的結(jié)石。

本組病例誤診2例，腹腔淋巴結(jié)鈣化1例，靜脈石1例，2例均被手術(shù)證實(shí)。本組漏診4例，其中1例因結(jié)石小輸尿管未擴(kuò)張，未找到結(jié)石，3例因肥胖和腸道氣體干擾而漏診。故對(duì)無(wú)明顯腎盂積水或因肥胖、腸氣干擾明顯等因素致輸尿管顯示不佳的患者，可采用經(jīng)腔內(nèi)探頭檢查，因?yàn)榍粌?nèi)探頭比腹部探頭頻率高，探頭更易貼近病灶部位^[4]。也可建議行CT、MRI或靜脈造影聯(lián)合檢查，彌補(bǔ)不足，相互印證，力爭(zhēng)使輸尿管中段結(jié)石漏診率降到最低限度。

綜上所述，以上方法對(duì)輸尿管中段結(jié)石的診斷有很大的幫助，本組超聲診斷定位符合率89.7%，為臨床提供了客觀的影像診斷依據(jù)，從而更好地指導(dǎo)臨床治療。

參考文獻(xiàn)

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