肖旭 李光才 陸英 陳驊騮

摘要 目的：分析探討B(tài)超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在老年肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位中的麻醉效果。方法：將行臂叢阻滯的老年肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位患者40例平分兩組，A組在肌間溝定位有異感下實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，B組在B超引導(dǎo)定位下實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。觀察兩組神經(jīng)阻滯麻醉效果及局麻藥用量。結(jié)果：B組麻醉起效時(shí)間優(yōu)于A組，麻醉藥用量B組明顯少于A組，B組麻醉阻滯效果優(yōu)于A組。結(jié)論：B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在老年肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位中的麻醉阻滯效果好、局麻藥用量少。

關(guān)鍵詞 肩關(guān)節(jié)脫位；手法復(fù)位；臂叢神經(jīng)阻滯；肌間溝定位；B超引導(dǎo)

近年來，隨著生活水平的提高，高齡老人逐漸增多。臨床上老年肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位的患者也越來越多，大部分患者手法復(fù)位時(shí)因腫脹、疼痛，不能耐受手術(shù)，需要實(shí)施臨床麻醉。老年四肢骨折的麻醉處理以前多采用全身麻醉，全身麻醉由于老年患者器官功能減退，全身麻醉藥代謝緩慢，麻醉后易發(fā)生蘇醒延遲，拔管困難，現(xiàn)在由過去全身麻醉逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹車窠?jīng)阻滯，傳統(tǒng)的盲探法周圍神經(jīng)阻滯效果，部分患者阻滯效果好，部分患者阻滯效果不完善。本文旨在探討老年肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位的患者在B超引導(dǎo)定位下臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果，為老年肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位的患者提供一種對(duì)患者呼吸、手術(shù)安全的麻醉方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年1月-2017年12月收治行臂叢神經(jīng)阻滯的老年肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位患者40例，隨機(jī)分兩組。A組20例，男10例，女10例；年齡55～ 75歲，平均（64.5±12）歲。B組20例，男9例，女11例；年齡56～ 78歲，平均（64.6±12.5）歲。40例患者ASA均Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重的肝腎疾病。排除其他外傷及不配合神經(jīng)阻滯的患者。

麻醉方法：入室后常規(guī)開放靜脈通路，鼻導(dǎo)管給氧，監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、氧飽和度。A組患者仰臥位，頭偏向健側(cè)，用軟墊墊高健側(cè)肩部。行肌間溝定位，在患者頸部找到肌間溝的位置，鎖骨上緣2～3 cm，前、中斜角肌間隙為穿刺點(diǎn)，局部常規(guī)碘伏消毒，7號(hào)針頭垂直進(jìn)針后，略向?qū)?cè)乳頭緩慢刺入，以扇形位調(diào)整穿刺針的位置，有異感后固定穿刺針，回抽無空氣、血液、腦脊液時(shí)注入0.75%鹽酸羅哌卡因10 mL+2%利多卡因10 mL+0.9%氧化鈉注射液10 mL，共30 mL。B組患者在B超定位下操作，患者仰臥位找到肌間溝位置，局部皮膚常規(guī)碘伏消毒，酒精消毒B超探頭，將探頭置于肌間溝的位置，通過在B超上顯示的圖像觀察胸鎖乳頭肌、前中斜角肌及周圍血管。在B超引導(dǎo)下用9號(hào)針從探頭外側(cè)約2 cm外斜行進(jìn)針，直視下將穿刺針刺入臂叢神經(jīng)附近，穿刺針固定后回抽無空氣、血液、腦脊液時(shí)注入0.75%鹽酸羅哌卡因10 mL+2%利多卡因10 mL+0.9%氯化鈉注射液10 mL共30 mL中的20～25 mL。

觀察指標(biāo)：分別記錄入室時(shí)、注入麻藥時(shí)、麻醉后5 min、手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)的生命體征、局麻藥的用量、麻醉阻滯起效時(shí)間和麻醉效果。麻醉效果評(píng)定分為優(yōu)（手術(shù)時(shí)疼痛完全消失）、良（手術(shù)時(shí)有痛覺能忍受）、差（手術(shù)時(shí)嚴(yán)重疼痛），麻醉優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SAS統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行計(jì)算。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組入室時(shí)、注入麻藥時(shí)的生命體征，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組神經(jīng)阻滯后5 min、手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)的生命體征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

麻醉阻滯效果：優(yōu)良率B組高于A組（P<0.01），見表2。

麻醉起效時(shí)間：B組麻醉起效時(shí)間（10±4.0）min，A組麻醉起效時(shí)間（16±3.5）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

麻醉藥物用量：B組麻醉藥物用量（20±5.6）mL，A組麻醉藥物用量（25±6.5）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

討論

周圍神經(jīng)阻滯在局麻藥阻滯到周圍神經(jīng)時(shí)效果確切，操作簡單，對(duì)患者術(shù)中呼吸、循環(huán)的影響小，生理干擾小。臨床上四肢的手術(shù)多采用周圍神經(jīng)阻滯，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，穿刺針在肌間溝探查神經(jīng)時(shí)有觸電感后注藥，麻醉阻滯效果較完善。也有一部分患者穿刺針在肌間溝探查神經(jīng)時(shí)有觸電感后注藥，由于固定穿刺針移位，注藥后麻醉阻滯效果不完善，特別是肥胖、頸短的患者，肌間溝不明顯，臂叢神經(jīng)阻滯操作更不易找到異感，常常需要多次穿刺尋找異感，增加操作難度，增加患者痛苦。反復(fù)尋找異感的過程中，可能會(huì)出現(xiàn)血腫、局麻藥中毒、氣胸、呼吸困難、高位硬膜外阻滯等麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位時(shí)，由于肩關(guān)節(jié)脫位后腫脹、疼痛，多數(shù)患者不能耐受疼痛，要求實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。臨床上傳統(tǒng)的盲探法臂叢神經(jīng)阻滯效果不確定。有研究表明^[1]，臂叢神經(jīng)阻滯成功的關(guān)鍵是對(duì)臂叢神經(jīng)的準(zhǔn)確定位，傳統(tǒng)盲探法手法臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，不能準(zhǔn)確阻滯肌皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)。

隨著B超定位下周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)在臨床麻醉中的廣泛應(yīng)用，超聲成像能夠清楚顯示臂叢神經(jīng)和鄰近的組織，穿刺針在超聲引導(dǎo)下穿刺到臂叢神經(jīng)周圍，再注射局麻藥，B超引導(dǎo)下局麻藥幾乎不會(huì)注射到血管內(nèi)引起局麻藥的毒性反應(yīng)，進(jìn)一步提高了麻醉的安全性和有效性。同時(shí)，B超監(jiān)測(cè)下還可以動(dòng)態(tài)觀察麻醉藥物在神經(jīng)組織的分部和擴(kuò)散情況，減少麻醉藥劑量和不良反應(yīng)^[2]。

參考文獻(xiàn)

[1]陳振華，黃惠英，羅子貞.3種不同定位方法行臂叢神經(jīng)阻滯的比較觀察[J].右江醫(yī)學(xué)，2014，42（3）：269-271.

[2]朱文英.B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果分析[J]中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（14）：70-71.

[3]朱莉莉，蔣秀紅.超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（5）：104-105.