宋興超，吳磊，路要武，吳超

（徐州市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇 徐州 221002）

細(xì)菌性肝膿腫（bacterial liver abscess）是指由化膿性細(xì)菌侵入肝臟形成的肝內(nèi)化膿性感染灶，亦稱化膿性肝膿腫，是消化系統(tǒng)嚴(yán)重的感染性疾病，如未得到及時(shí)有效的診斷和治療，病史率較高。亞洲國(guó)家的發(fā)病率明顯高于西方國(guó)家。近年，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的快速發(fā)展和綜合療法的進(jìn)步，對(duì)本病的診斷與治療有了明顯提高，病死率已下降至0%～15%[1]。但隨著糖尿病、肝臟疾病介入治療、肝膽惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病的增多，細(xì)菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)、病原學(xué)、治療手段等都發(fā)生了顯著變化[2]。筆者對(duì)徐州市第一人民醫(yī)院普外科近10年來收治的細(xì)菌性肝膿腫臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，來探討近年來該病的病因、病原學(xué)特點(diǎn)、抗菌藥物的治療策略、穿刺手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)以及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 分析2007年1月～2017年5月徐州市第一人民醫(yī)院普外科住院治療的66例細(xì)菌性肝膿腫病例臨床資料，其中男47例，女19例；年齡24～86歲，平均年齡60歲；住院10～68天，住院平均時(shí)間30天。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查及膿腫穿刺細(xì)菌學(xué)檢查，符合細(xì)菌性肝膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中肝臟單發(fā)膿腫56例（占84.8%），多發(fā)膿腫10例（占15.2%）。

1.2 研究項(xiàng)目及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 回顧分析66例病患基礎(chǔ)疾病、癥狀體征、病原學(xué)特點(diǎn)、抗菌藥物種類及療程、外科手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)以及預(yù)后。預(yù)后分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效及死亡。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)疾病 66例患者均合并基礎(chǔ)疾病，其中，占首位的為糖尿病，共56例（84.8%），其次膽道結(jié)石15例（22.7%），膽管癌或肝癌3例（4.54%），乙型病毒性肝炎3例（4.54%）。

2.2 癥狀體征 本組病患絕大多數(shù)以發(fā)熱、肝區(qū)疼痛為首發(fā)癥狀，其中發(fā)熱65例（98.5%）；肝區(qū)疼痛23例（34.8%）；并發(fā)胸腔積液44例（66.6%），其中20例為大量胸腔積液需穿刺引流；心包積液5例（7.57%）；腹腔積液4例（6.06%）；盆腔積液2例（3.03%）。

2.3 病原學(xué)分析 66例病患經(jīng)影像學(xué)檢查后，均進(jìn)行了血培養(yǎng)或膿液細(xì)菌培養(yǎng)，其中肺炎克雷伯桿菌50例、大腸埃希菌6例、B族溶血鏈球菌2例、鳥腸球菌2例；混合感染6例，其中肺炎克雷伯桿菌6例、鳥腸球菌、B族溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、溫和氣單胞菌、海腸球菌、堅(jiān)韌鏈球菌各1例。

2.4 抗菌藥物的應(yīng)用 與其他感染性疾病一樣，肝膿腫的治療需及時(shí)、足量、敏感、療程足的抗菌藥物。本研究中所有患者明確診斷后，在等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果期間，均給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，獲得病原學(xué)依據(jù)后根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗菌藥物。且一直用到膿腔閉合，其療程約為5周。

2.5 外科手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī) 本組患者55例接受了手術(shù)治療，其中10例B超引導(dǎo)下肝臟穿刺引流，12例CT引導(dǎo)下肝臟穿刺引流，15例行開腹切開引流，18例行腹腔鏡下切開引流。穿刺引流原則上需要膿腫液化完全，但臨床上對(duì)一些危重患者，如高熱不退，全身膿毒癥狀重，有感染性休克趨勢(shì)，只要膿腫局限，應(yīng)及早行穿刺引流干預(yù)。

2.6 患者預(yù)后 本組患者治愈46例（70%），好轉(zhuǎn)19例（28.8%），死亡1例（1.51%）。

2.7 兩組病原體肝膿腫比較 與其他病原體肝膿腫比較，KLA合并糖尿病的比例明顯升高（P＜0.05）等臨床表現(xiàn)及病變特點(diǎn)均無顯著；KLA膿液與血培養(yǎng)陽性患者比例較高（P＜0.05）；抗菌藥物治療療程明顯延長(zhǎng)（P＜0.05）；B超及CT引導(dǎo)下穿刺引流和外科手術(shù)的患者比例無明顯差異，見表1與表2。

表1 肺炎克雷伯桿菌膿腫與非肺炎克雷伯桿菌膿腫兩組患者的臨床特點(diǎn)比較Table 1 Comparison of clinical features between Klebsiella pneumoniae abscess and non-Klebsiella pneumoniae abscess

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌性肝膿腫患者起病時(shí)絕大多數(shù)表現(xiàn)為高熱、畏寒、寒戰(zhàn)，僅有約34.8%的患者有肝區(qū)疼痛?；颊咝杈驮\2次及以上，且就診數(shù)日后才能確診，因此，細(xì)菌性肝膿腫早期易誤診、漏診、延誤診斷。對(duì)臨床有高熱寒戰(zhàn)的患者，要警惕有細(xì)菌性肝膿腫的可能性。

表2 肺炎克雷伯桿菌膿腫與非肺炎克雷伯桿菌膿腫兩組患者治療的選擇Table 2 Selection of treatment for Klebsiella pneumoniae abscess and non-Klebsiella pneumoniae abscess

糖尿病可能是細(xì)菌性肝膿腫最主要的發(fā)病原因糖尿病患者是細(xì)菌性肝膿腫的高發(fā)人群[3-4]。糖尿病患者發(fā)生細(xì)菌性肝膿腫的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的3.6～11.0倍。本組病例中84.8%患者合并有糖尿病，與其他研究結(jié)果相似[5-6]。既往膽道疾病是細(xì)菌性肝膿腫的最重要危險(xiǎn)因素，但本研究組膽道疾病因素僅占總研究病例數(shù)的22.7%，據(jù)此推斷，目前，糖尿病作為肝膿腫的危險(xiǎn)因素遠(yuǎn)比膽道系統(tǒng)疾病高，應(yīng)該引起臨床醫(yī)師高度重視。分析原因可能為：①糖尿病患者葡萄糖降解率減少，白細(xì)胞功能受抑制，殺菌活性減弱，極易出現(xiàn)難以控制的細(xì)菌感染，病原菌可經(jīng)肝動(dòng)脈侵入肝。②高血糖為細(xì)菌繁殖提供了良好微環(huán)境，細(xì)菌于短期內(nèi)大量增殖，抗菌藥物對(duì)肝膿腫的治療效果差，感染不易控制。③糖尿病患者易繼發(fā)微小血管病變，局部組織血液微循環(huán)差，不利于血液將抗菌藥物攜帶至感染部位，導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)一步生長(zhǎng)繁殖，而組織乏氧又可降低白細(xì)胞依賴氧殺菌能力[4]。臨床上如遇到糖尿病患者發(fā)生高熱、寒戰(zhàn)等細(xì)菌感染征象而又找不到感染灶時(shí)，一定要考慮肝膿腫的可能性。

肝膿腫最常見并發(fā)癥為胸腔積液，本組患者44例存在有胸腔積液，20例因大量胸腔積液進(jìn)行胸腔穿刺引流。胸腔積液均為炎性滲出，可能由于胸腔與肝臟的毗鄰關(guān)系，肝臟嚴(yán)重感染直接刺激導(dǎo)致肺部感染，加重胸腔積液形成；亦可能由于肝膿腫時(shí)肝功能受到部分破壞，靜息能量消耗增高，蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)、合成減少、負(fù)氮平衡，肝臟門靜脈壓力升高、淋巴回流受阻等原因引起。

肝膿腫致病菌以革蘭氏陰性菌居多近年來細(xì)菌性肝膿腫的致病菌譜有了很大變化，肺炎克雷伯桿菌已超越大腸埃希菌、厭氧菌、金黃色葡萄球菌等，成為最常見的病原體，尤其多見于糖尿病患者[7-9]。本組病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果以肺炎克雷伯桿菌為主，這與其他研究結(jié)果基本一致[10-11]。

合理選擇敏感抗菌藥物細(xì)菌性肝膿腫治療方法主要為抗菌藥物治療、經(jīng)皮肝穿刺引流和外科手術(shù)。關(guān)于抗菌藥物治療中，本組首選針對(duì)肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、鏈球菌與金黃色葡萄球菌的敏感抗生素。待膿液或血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后，再根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用針對(duì)病原菌更敏感的抗菌藥物?？蛇x用的抗菌藥物包括敏感青霉素類如哌拉西林他唑巴坦、三代頭孢菌素類加硝基咪唑類，其次為三代喹諾酮類、碳青霉烯類、氨基糖甙類、林可霉素類等。

B超及CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)適用于單個(gè)較大的膿腫，在B超或CT引導(dǎo)下以粗針行膿腔穿刺引流或者置入引流管，置入引流管后的第二或數(shù)日起，即可用生理鹽水（或加抗

菌藥物）緩慢沖洗膿腔和注入抗菌藥物。待沖洗液變清亮，超聲檢查膿腔直徑＜2 cm，即可考慮拔出引流管。該方法簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，療效滿意。特別適用于年老體弱及危重患者。但這種方法并不能完全代替手術(shù)，因?yàn)槿绻撉荒撘赫吵?，?huì)造成引流不暢，引流管過粗易導(dǎo)致組織或膿腔壁出血，對(duì)多分隔膿腔引流不徹底，不能同時(shí)處理原發(fā)病灶，厚壁膿腔經(jīng)抽膿沖洗或引流后，膿腔壁不易塌陷。

手術(shù)治療適用于較大膿腫，估計(jì)有破潰可能，或已破潰至胸腔或腹腔；膽源性肝膿腫；位于肝左外葉膿腫，穿刺易污染腹腔；以及慢性肝膿腫。常用的手術(shù)路徑有：①經(jīng)腹腔切開引流：這種方法可達(dá)到充分而又有效地引流，適用于多數(shù)患者。②經(jīng)后側(cè)腹膜外切開引流：主要適用于肝右葉后側(cè)膿腫。手術(shù)治療中，必須注意：膿腫已向胸腔穿破者，應(yīng)同時(shí)引流胸腔；膽道感染引起的肝膿腫，應(yīng)同時(shí)引流膽道；血源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶；病期長(zhǎng)的慢性局限性的厚壁膿腫，也可行肝葉切除。多發(fā)性肝膿腫一般不適于手術(shù)治療。

近年來，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展及外科醫(yī)生操作技術(shù)水平的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)已在普外各專業(yè)得到廣泛應(yīng)用，因此，腹腔鏡下肝膿腫切開引流成為治療細(xì)菌性肝膿腫的一種可靠有效的方法。與其他方法相比，腹腔鏡下細(xì)菌性肝膿腫切開引流，能直觀的看到膿腔并直接抽吸膿液，引流徹底，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，可同時(shí)處理腹腔內(nèi)的伴發(fā)疾病[12]。

穿刺及手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)目前學(xué)界觀點(diǎn)不太一致。部分專家傾向于肝膿腫液化后行穿刺及手術(shù)引流是最佳時(shí)機(jī)，他們認(rèn)為膿腫液化前，經(jīng)穿刺及手術(shù)只能引流出較少膿液，甚至沒有膿液引流出，而有創(chuàng)的穿刺及手術(shù)操作有可能誘發(fā)肝內(nèi)感染播散。目前經(jīng)穿刺及手術(shù)引流的適應(yīng)證為：①內(nèi)科保守治療效果欠佳，持續(xù)高熱，肝區(qū)疼痛等癥狀不能緩解；②影像學(xué)檢查證實(shí)肝內(nèi)局部膿腫病灶液化，膿腫形成囊壁；③膿腫病灶較大，液化壞死較難吸收，一般直徑大于2.5 cm[13]。另有多篇文獻(xiàn)報(bào)道，細(xì)菌性肝膿腫確診后，保守治療效果不佳，應(yīng)盡早行穿刺手術(shù)引流，其優(yōu)點(diǎn)在于：早期穿刺手術(shù)引流有利于壞死組織及膿液的清除，促進(jìn)炎癥吸收好轉(zhuǎn)；早期膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率高，為臨床選用敏感抗生素提供幫助，避免抗生素濫用，縮短抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間，減少細(xì)菌耐藥機(jī)率；縮短住院天數(shù)，減輕臨床癥狀，減少多器官功能障礙綜合征、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們主張?jiān)缙诜e極穿刺引流和外科手術(shù)干預(yù)。

綜上所述，近年來細(xì)菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診、漏診、延誤診斷，需要高度警惕。細(xì)菌性肝膿腫最重要的危險(xiǎn)因素是糖尿病，最常見的并發(fā)癥是胸腔積液，最常見的病原體是肺炎克雷伯桿菌，抗生素的合理使用和早期的穿刺引流及外科手術(shù)干預(yù)是降低嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡率的關(guān)鍵。