李方圓，韓樹(shù)堂，孫仁虎

（江蘇省中醫(yī)院消化病暨內(nèi)鏡診療中心，江蘇 南京 210009）

膽總管結(jié)石屬于一種復(fù)雜的消化系統(tǒng)疾病。傳統(tǒng)的單純逆行胰膽管造影（Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography，ERCP）及經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage，PTCD）術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石的治療都存在一定局限性，除難以保證滿意的取凈率和復(fù)發(fā)率外，嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥可能延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加住院費(fèi)用[1]。本研究比較了單純ERCP與ERCP聯(lián)合PTCD術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石治療后結(jié)石完全取凈率及結(jié)石復(fù)發(fā)率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取2015年8月～2017年10月本院消化內(nèi)鏡中心收治的膽總管結(jié)石患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心理障礙、凝血功能障礙、消化道重建手術(shù)等患者及妊娠婦女。依據(jù)手術(shù)方式將這些患者分為ERCP聯(lián)合PTCD術(shù)組（聯(lián)合手術(shù)組，n=40）和單純ERCP組（單獨(dú)手術(shù)組，n=40）兩組。聯(lián)合手術(shù)組患者中男23例，女17例，年齡31～71歲，平均年齡（48.2±8.1）歲；結(jié)石個(gè)數(shù)1～4個(gè)，平均結(jié)石個(gè)數(shù)（2.2±0.1）個(gè)；結(jié)石直徑1～3cm，平均結(jié)石直徑（1.9±0.8）cm。單獨(dú)手術(shù)組患者中男25例，女15例，年齡32～71歲，平均年齡（49.3±8.2）歲；結(jié)石個(gè)數(shù)1～4個(gè)，平均結(jié)石個(gè)數(shù)（2.4±0.2）個(gè)；結(jié)石直徑1～3 cm，平均結(jié)石直徑（1.7±0.6）cm。兩組患者的臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 單獨(dú)手術(shù)組 單獨(dú)手術(shù)組患者接受單純ERCP治療，具體操作為：將穿刺點(diǎn)設(shè)置在劍突旁右側(cè)腹壁肋緣，用利多卡因?qū)ζ溥M(jìn)行局部麻醉，將小切口作出來(lái)，直徑為1～2 mm，C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下將7 F導(dǎo)管置入進(jìn)行1周左右的引流，同時(shí)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺向左肝內(nèi)膽管。1周后對(duì)患者進(jìn)行硬膜外麻醉，擴(kuò)大引流口到5～6 mm，經(jīng)引流管將導(dǎo)絲置入并將引流管退出。用8～16 F擴(kuò)張器經(jīng)皮入肝并逐漸擴(kuò)張。向肝內(nèi)膽管置入后引流。

1.2.2 聯(lián)合手術(shù)組 聯(lián)合手術(shù)組患者接受ERCP聯(lián)合PTCD術(shù)治療，PTCD術(shù)具體操作為：幫助患者取俯臥位，向十二指腸降部插入十二指腸鏡，向十二指腸乳頭抵達(dá)，同時(shí)進(jìn)行膽胰管造影。經(jīng)鞘管向膽管直達(dá)并將結(jié)石尋找出來(lái)。如果結(jié)石直徑在1 cm及以上，則在取石前用碎石網(wǎng)籃碎石，而如果結(jié)石直徑在1 cm以下，則直接用網(wǎng)籃取石。完成手術(shù)后將14 F引流管置入瘺道中。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)成功、結(jié)石完全取凈、結(jié)石復(fù)發(fā)情況。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組患者的手術(shù)成功、結(jié)石完全取凈、結(jié)石復(fù)發(fā)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)成功、結(jié)石完全取凈、結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較 聯(lián)合手術(shù)組患者的結(jié)石完全取凈率97.5%（39/40）顯著高于單獨(dú)手術(shù)組70.0%（28/40）（P＜0.05），結(jié)石復(fù)發(fā)率0%顯著低于單獨(dú)手術(shù)組10.0%（4/40）（P＜0.05），但兩組患者的手術(shù)成功率92.5%（37/40）、90.0%（36/40）之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)成功、結(jié)石完全取凈、結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較[n（%）]Table1 Comparison of successful operation,complete removal of stone and recurrence of stones in two groups[n(%)]

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.5%（3/40）、10.0%（4/40）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative complications between two groups of patients[n(%)]

3 討論

近年來(lái)，在膽總管結(jié)石的治療中，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）等技術(shù)在飛速發(fā)展的內(nèi)鏡設(shè)備及不斷提升的診斷水平的作用下已經(jīng)成為臨床的首選方法[3-4]。傳統(tǒng)的經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）在臨床的應(yīng)用受到了限制，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因?yàn)槠渚哂休^長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，患者在反復(fù)操作下具有較差的痛苦，且其配合度可能影響操作的成功率[5-8]。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合手術(shù)組患者的結(jié)石完全取凈率97.5%（39/40）顯著高于單獨(dú)手術(shù)組70.0%（28/40）（P＜0.05），結(jié)石復(fù)發(fā)率0顯著低于單獨(dú)手術(shù)組10.0%（4/40）（P＜0.05），與既往的臨床研究相一致[9]。說(shuō)明ERCP聯(lián)合PTCD術(shù)較單純ERCP更能有效提升膽總管結(jié)石治療后結(jié)石完全取凈率，降低患者結(jié)石復(fù)發(fā)率，值得推廣。