徐文娟 褚福靈

(1 中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院，北京，100081；2 中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司戰(zhàn)略發(fā)展部，北京，100022)

促進(jìn)與保護(hù)健康、防止災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生一直為社會(huì)各界所關(guān)注。許多國(guó)家對(duì)健康問(wèn)題的關(guān)注僅次于對(duì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題的關(guān)注，其通過(guò)構(gòu)建完善的醫(yī)療保障制度來(lái)改善國(guó)民的健康狀況。[1]然而,利用醫(yī)療資源可能需要支付可支配收入中的絕大部分，全球每年有大約1.5億人(因?yàn)橹Ц缎l(wèi)生服務(wù)費(fèi)用)遭受災(zāi)難性支出，有1億人被推向了貧困線以下。[2]

隨著我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)制度、醫(yī)療救助制度、商業(yè)健康保險(xiǎn)制度的建立,覆蓋全體國(guó)民的醫(yī)療保障體系已初步建成,人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求得到了基本保障，人民群眾的大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)切實(shí)有所減輕。但由于醫(yī)療保障體系不夠完善，醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，人民群眾對(duì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的反應(yīng)仍較強(qiáng)烈。在重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)的沖擊下，個(gè)人仍需承擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用支出，患者及家庭因此背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至陷入“因病致貧、因病返貧”的困境。他們或因受保障范圍、保障水平有限得不到充足的保障，或因治療重特大疾病所需要的藥物、診療項(xiàng)目等不在保障范圍之內(nèi)無(wú)法享受報(bào)銷待遇，或因經(jīng)濟(jì)困難無(wú)能力支付需要個(gè)人先行墊付的費(fèi)用而放棄治療，這使作為公民基本權(quán)利之一的健康權(quán)無(wú)法得到充分實(shí)現(xiàn)。

黨的十八大報(bào)告明確提出“建立重特大疾病保障和救助機(jī)制”。2012年，民政部等四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》，發(fā)改委等六部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》。十八屆三中全會(huì)《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》再次提出“加快健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度”。2015年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見(jiàn)》，要求部署整合醫(yī)療救助制度，進(jìn)一步做好重特大疾病醫(yī)療救助工作。2015年8月，國(guó)務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，要求加快推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)，讓人民群眾受益。黨的十九大報(bào)告做出“中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代”的重大判斷，指出社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為“人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”，強(qiáng)調(diào)“按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”。對(duì)于醫(yī)療保障領(lǐng)域而言，一項(xiàng)重要任務(wù)就是要妥善處理“保障不平衡不充分”的問(wèn)題，著力構(gòu)建基于預(yù)防的多層次重特大疾病醫(yī)療保障制度，使醫(yī)療保障的安全網(wǎng)更密更實(shí)，避免出現(xiàn)空白點(diǎn)，真正化解重特大疾病患者家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)。

在人口老齡化日益加快的歷史進(jìn)程中，在重疾風(fēng)險(xiǎn)日趨嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)下，在決勝全面建成小康社會(huì)的關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)，我國(guó)必須加快重特大疾病醫(yī)療保障制度建設(shè)的步伐，加強(qiáng)我國(guó)災(zāi)難性衛(wèi)生支出狀況方面的研究，使制度設(shè)計(jì)有針對(duì)性地向具有易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的家庭傾斜，在整體上降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

一、研究方法

(一)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率及強(qiáng)度測(cè)定

災(zāi)難性衛(wèi)生支出，也稱為災(zāi)難性醫(yī)療支出，當(dāng)某個(gè)家庭在一個(gè)時(shí)期因支付醫(yī)療費(fèi)用而必須減少諸如吃穿等基本生活費(fèi)開(kāi)支時(shí)，該家庭被認(rèn)為發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出。[3]世界衛(wèi)生組織(WHO)給出了災(zāi)難性衛(wèi)生支出的界定標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)家庭的醫(yī)療支出等于或超過(guò)非生存支出的40%時(shí)，即醫(yī)療支出等于或超過(guò)滿足基本生存支出后的可支配收入的40%時(shí)，則該家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出。世界銀行推薦用災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距、災(zāi)難性衛(wèi)生支出相對(duì)差距等維度對(duì)其進(jìn)行衡量測(cè)算。其中災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率指被判定發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭占全部樣本家庭的百分比，[4]它包括家庭總消費(fèi)和家庭非食品消費(fèi)兩個(gè)層次的測(cè)算。災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距與相對(duì)差距反映醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用對(duì)家庭生活水平和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響程度，可衡量災(zāi)難性衛(wèi)生支出的強(qiáng)度。[5]

本文將借鑒世界衛(wèi)生組織(WHO)和世界銀行推薦的方法，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，分別對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率(pcata)、強(qiáng)度(int)、致貧率(ppoor)進(jìn)行測(cè)定。涉及的計(jì)算變量包括現(xiàn)金衛(wèi)生支出(oop)、家庭消費(fèi)支出(exp)、家庭食品支出(food)、家庭生存支出(se)、家庭支付能力(ctp)等。

災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率(pcata)指一個(gè)地區(qū)或一組樣本中發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭占該地區(qū)或樣本家庭數(shù)量N的比例。對(duì)家庭i而言，catai表示該家庭是否發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出。我們假設(shè)Z為界定災(zāi)難性衛(wèi)生支出的標(biāo)準(zhǔn)，oopctpi表示家庭i的現(xiàn)金衛(wèi)生支出(oop)占家庭支付能力(ctp)的比值。若oopctpi≥Z，令catai=1,表示該家庭被認(rèn)定為發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出；若oopctpi

(1)

catai=1ifoopctpi≥0.4

catai=0ifoopctpi<0.4

(2)

(3)

現(xiàn)金衛(wèi)生支出(oop)也稱家庭自付醫(yī)療費(fèi)用，指該家庭在接受各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)的現(xiàn)金支付，包括享受各種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的居民就醫(yī)時(shí)自付的費(fèi)用，該指標(biāo)反映了家庭醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的負(fù)擔(dān)程度。家庭i的現(xiàn)金衛(wèi)生支出用oopi表示。

家庭支付能力(ctp)指家庭中用于非生存性消費(fèi)的支出。如式(4)所示，本文區(qū)分兩種情況，即家庭生存支出(se)是否高于家庭食品支出(food)。正常情況下，家庭食品支出應(yīng)超過(guò)維持生存需要的食品支出(即sei≤foodi)，家庭支付能力即家庭消費(fèi)支出扣減生存支出；特殊情況下，某些家庭的食品開(kāi)支低于貧困標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)食品支出低于生存支出的情況(即sei>foodi),這時(shí)家庭支付能力即非食品開(kāi)支。

ctpi=expi-seiifsei≤foodi

ctpi=expi-foodiifsei>foodi

(4)

家庭消費(fèi)支出(exp)指用于本家庭日常生活的商品和服務(wù)支出[注]對(duì)消費(fèi)的界定參照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的《居民消費(fèi)支出分類(2013)》，主要分為食品消費(fèi)、衣著消費(fèi)、居住消費(fèi)、家庭設(shè)備及用品消費(fèi)、醫(yī)療保健消費(fèi)、交通和通信消費(fèi)、文教娛樂(lè)服務(wù)消費(fèi)和其他消費(fèi)八大類。食物消費(fèi)開(kāi)支包括現(xiàn)金性食物開(kāi)支和自產(chǎn)自銷食物的市場(chǎng)價(jià)值。而其他各類消費(fèi)均指現(xiàn)金性消費(fèi)包括：在外就餐、煙酒開(kāi)支、郵電通訊支出、水電費(fèi)、燃料費(fèi)、保姆/小時(shí)工/傭人等支出、當(dāng)?shù)亟煌ㄙM(fèi)、日用品支出、文化娛樂(lè)支出、衣著消費(fèi)、家庭旅游支出、家庭取暖支出、家具和耐用消費(fèi)品支出、教育和培訓(xùn)、醫(yī)療支出、保健支出、美容支出、各種交通工具的購(gòu)買維修及配件費(fèi)用、購(gòu)買電器支出、物業(yè)費(fèi)、社會(huì)捐助支出。，家庭i的消費(fèi)支出用expi表示。

家庭食品支出(food)指該家庭用于食品消費(fèi)的支出，[注]家庭消費(fèi)的自家生產(chǎn)的農(nóng)產(chǎn)品屬于家庭食品支出，但外出就餐、購(gòu)買香煙、酒水等不屬于該范疇。家庭i的食品支出用foodi表示?？紤]到家庭消費(fèi)存在規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，我們使用等價(jià)家庭規(guī)模來(lái)代替實(shí)際值。家庭i的實(shí)際家庭規(guī)模和等價(jià)家庭規(guī)模分別用hhsizei和eqsizei表示。參照WHO的測(cè)算方法，等價(jià)家庭規(guī)模是實(shí)際家庭規(guī)模的0.56次方。相應(yīng)地，我們?cè)跍y(cè)算災(zāi)難性衛(wèi)生支出時(shí)，用家庭的等價(jià)食品支出eqfoodi來(lái)代替foodi,用家庭的等價(jià)消費(fèi)支出eqexpi來(lái)代替expi。如式(5)～(7)所示。

eqsizei=hhsize0.56

(5)

(6)

(7)

家庭生存支出(se)指在某個(gè)地區(qū)背景下，維持家庭基本生活的最低支出。貧困線通常定義為一個(gè)地區(qū)或一組樣本中食品支出占家庭總支出的份額處于中位家庭的食品支出金額。家庭i的食品支出占家庭消費(fèi)支出的份額用foodexpi表示。為減少統(tǒng)計(jì)誤差，我們找出樣本中食品支出份額處于第45和第55百分位之間的家庭，用這些家庭的食品支出金額的加權(quán)平均值來(lái)估計(jì)貧困線。貧困線用pl表示，家庭i的加權(quán)變量權(quán)重用wi表示，家庭i的生存支出用sei表示。如式(8)～(10)所示。

(8)

(9)

sei=pl×eqsizei

(10)

災(zāi)難性衛(wèi)生支出強(qiáng)度(int)指一個(gè)地區(qū)或一組樣本中災(zāi)難性衛(wèi)生支出對(duì)家庭生活水平的影響程度。對(duì)家庭i而言，以gapi表示家庭i的現(xiàn)金衛(wèi)生支出占家庭支付能力的比值oopctpi與災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)Z之間的差距，再將全部發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭的差距之和與樣本中實(shí)際發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭數(shù)量相比，即可計(jì)算出災(zāi)難性衛(wèi)生支出的強(qiáng)度。該值越大，代表發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭平均所承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。如式(11)～(12)所示。

gapi=oopctpi-0.4ifoopctpi≥0.4

gapi=0ifoopctpi<0.4

(11)

(12)

災(zāi)難性衛(wèi)生支出的致貧率(ppoor)指樣本中因?yàn)榘l(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出而出現(xiàn)因病致貧的家庭占樣本中非貧困家庭數(shù)量M的比例。對(duì)家庭i而言，我們以家庭消費(fèi)支出expi是否高于家庭生存支出sei，來(lái)界定其是否為非貧困家庭。如果該家庭消費(fèi)支出在支付現(xiàn)金衛(wèi)生支出oopi之后低于家庭生存支出，我們視該家庭發(fā)生了因病致貧，即poori=1，否則poori=0。如式(13)～(14)所示。

(13)

poori=1ifexpi>sei，且expi-oopi≤sei

poori=0ifexpi>sei，且expi-oopi>sei

(14)

災(zāi)難性衛(wèi)生支出測(cè)算涉及的各指標(biāo)由圖1所示。

圖1 災(zāi)難性衛(wèi)生支出測(cè)算指標(biāo)邏輯圖

(二)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響因素分析

1.研究假設(shè)

假設(shè)一：家庭規(guī)模越大，風(fēng)險(xiǎn)抵御能力越強(qiáng)。大家庭相對(duì)小家庭而言，更可能實(shí)現(xiàn)災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的分散和緩解。

假設(shè)二：家庭成員健康狀況越差，比如家庭成員包括殘疾人或者家庭成員患有一種甚至多種慢性病，則家庭的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)越大，且家庭成員患大病的風(fēng)險(xiǎn)越高，從而該家庭遭遇災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的概率越高。

假設(shè)三：家庭經(jīng)濟(jì)實(shí)力越強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)的承受能力越強(qiáng)，遭遇災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的概率越低。

假設(shè)四：城鄉(xiāng)之間存在地區(qū)差異，包括生活環(huán)境、生活方式、衛(wèi)生意識(shí)、醫(yī)療資源等方面，這些差異對(duì)罹患大病風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率存在影響。

假設(shè)五：參加醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，能夠在一定程度上降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)。

2.因變量和自變量

本研究的因變量為家庭是否遭受災(zāi)難性衛(wèi)生支出，只有0或1兩種取值的情況。一般的線性回歸分析無(wú)法準(zhǔn)確刻畫(huà)變量之間的因果關(guān)系，Stata的二項(xiàng)分類Logistic回歸是常用的處理二分類因變量的分析方法。[6]因此，本文構(gòu)建Logistic回歸模型來(lái)分析災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的影響因素。模型的形式如下：

Logit(Y)=β0+β1X1+β2X2+…+βnXn+ε

(15)

其中，被解釋變量Y表示家庭是否發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，若某家庭遭受災(zāi)難性衛(wèi)生支出，則Y=1，否則Y=0。X1，X2，…，Xn為相應(yīng)的解釋變量，β1，β2，…，βn為待估計(jì)的回歸系數(shù)。本文的解釋變量包括家庭規(guī)模變量、健康狀況變量、家庭經(jīng)濟(jì)分組變量、城鄉(xiāng)分組變量、醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況變量。

二、數(shù)據(jù)來(lái)源

本文數(shù)據(jù)來(lái)源于2015年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study，簡(jiǎn)稱CHARLS)。它是由北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院主持、北京大學(xué)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心執(zhí)行的重點(diǎn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集項(xiàng)目，其調(diào)查對(duì)象是隨機(jī)抽取的家庭中45歲及以上的人，覆蓋了全國(guó)28個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)的150個(gè)縣(區(qū))、450個(gè)社區(qū)(村)。

采用CHARLS數(shù)據(jù)主要考慮有兩點(diǎn)：第一，CHARLS提供了足夠的微觀數(shù)據(jù)，樣本量大，并覆蓋全國(guó)大部分地區(qū)，同時(shí)問(wèn)卷涉及面廣，幾乎覆蓋個(gè)人生活的所有方面，具備社會(huì)科學(xué)分析必需的數(shù)據(jù)寬度，能夠提供災(zāi)難性衛(wèi)生支出測(cè)算所需的體現(xiàn)家庭特征(如規(guī)模和健康狀況、家庭收支情況、醫(yī)療保險(xiǎn)參保和報(bào)銷情況等)的相應(yīng)數(shù)據(jù)；第二，CHARLS問(wèn)卷設(shè)計(jì)參照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，如參考了美國(guó)健康與退休調(diào)查(Health and Retirement Study，簡(jiǎn)稱HRS)，英國(guó)老年追蹤調(diào)查(English Longitudinal Study of Ageing,簡(jiǎn)稱ELSA)，歐洲健康、養(yǎng)老和退休調(diào)查(Survey of Health,Ageing and Retirement in Europe,簡(jiǎn)稱SHARE)等。因此，CHARLS調(diào)查數(shù)據(jù)具有國(guó)際可比性，據(jù)此計(jì)算世界衛(wèi)生組織和世界銀行提出的災(zāi)難性衛(wèi)生支出指標(biāo)更有參考價(jià)值。

2015年CHARLS全國(guó)追訪調(diào)查問(wèn)卷包括八個(gè)模塊，本文所涉及的變量主要來(lái)自其中的家庭信息、健康狀況、醫(yī)療保健與保險(xiǎn)、收入支出與資產(chǎn)等四個(gè)模塊。具體而言，在家庭信息模塊中，可以得到有關(guān)家庭規(guī)模的數(shù)據(jù)；在健康狀況模塊中，可以得到戶主的健康信息，如是否有殘疾或慢性?。辉卺t(yī)療保健與保險(xiǎn)模塊中，可以得到參加醫(yī)療保險(xiǎn)狀況的信息；在收入支出與資產(chǎn)模塊中，可以得到家庭過(guò)去一年生活消費(fèi)性支出情況的信息，如家庭消費(fèi)總支出、家庭現(xiàn)金衛(wèi)生支出以及食品支出等。

2015年CHARLS全國(guó)追訪調(diào)查樣本涵蓋12221戶家庭的21095人?；跒?zāi)難性衛(wèi)生支出測(cè)算的需求，對(duì)2015年CHARLS原始數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)清理，將包含不完整和異常數(shù)據(jù)的樣本家庭剔除，最終獲得樣本家庭數(shù)量為9706戶。樣本平均家庭規(guī)模2.491人；農(nóng)村家庭[注]CHARLS將居住地址類型分為7類，包括第1類主城區(qū)、第2類城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)、第3類鎮(zhèn)中心區(qū)、第4類鎮(zhèn)鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)、第5類特殊區(qū)域、第6類鄉(xiāng)中心區(qū)和第7類村莊。本文僅將第7類村莊統(tǒng)計(jì)為農(nóng)村地區(qū)，其余6類統(tǒng)計(jì)為城鎮(zhèn)地區(qū)。占比約為68.2%，城鎮(zhèn)家庭占比約為31.8%；8.2%的家庭有殘疾成員，[注]CHARLS將以下5種情況歸為殘疾問(wèn)題：軀體殘疾、大腦受損/智力缺陷、失明或半失明、聾或半聾、啞或嚴(yán)重口吃。鑒于該調(diào)查的主要對(duì)象是45歲以上群體，因年齡增長(zhǎng)造成的視力、聽(tīng)力、表達(dá)能力、反應(yīng)能力下降等情況可能被誤統(tǒng)計(jì)為殘疾。本文關(guān)于殘疾的統(tǒng)計(jì)口徑為“戶主是否軀體殘疾”，以該口徑統(tǒng)計(jì)的樣本人口殘疾率為8.23%，與第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查得出的6.39%的殘疾率接近。34.1%的家庭有慢性病人；[注]本文關(guān)于慢性病的統(tǒng)計(jì)口徑為戶主是否患有高血壓、糖尿病等重點(diǎn)慢性病。以該口徑統(tǒng)計(jì)的慢性病患病率為34.1%，略高于第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)的33.1%的患病率。家庭年消費(fèi)支出水平在41844.36元左右，其中平均醫(yī)療衛(wèi)生支出為4623.55元。

三、結(jié)果與解釋

(一)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率及強(qiáng)度測(cè)定結(jié)果

從9706戶樣本家庭的總體情況看，食品支出份額處于第45和第55百分位之間的家庭共985戶，加權(quán)計(jì)算得出的維持家庭基本生活的最低支出(即貧困線)為9355元。表1顯示，以現(xiàn)金衛(wèi)生支出占家庭支付能力的40%為災(zāi)難性衛(wèi)生支出的界定標(biāo)準(zhǔn)，大約16.5%的家庭遭受了災(zāi)難性衛(wèi)生支出；災(zāi)難性衛(wèi)生支出的強(qiáng)度為24%，也就是說(shuō)，實(shí)際發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭平均將64%的非食品消費(fèi)支出用于支付醫(yī)療費(fèi)用；樣本中的非貧困家庭共7003戶，其中602戶發(fā)生了因病致貧，災(zāi)難性衛(wèi)生支出的因病致貧率為8.6%。

表1城鄉(xiāng)家庭和不同經(jīng)濟(jì)分組家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出情況

從城鄉(xiāng)地域差別的角度看(表1)，農(nóng)村地區(qū)的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為18.2%，高于城鎮(zhèn)地區(qū)12.6%的水平。農(nóng)村地區(qū)和城鎮(zhèn)地區(qū)相比，現(xiàn)金衛(wèi)生支出的差距為31.7%，家庭支付能力的差距則達(dá)到62.8%，可見(jiàn)農(nóng)村地區(qū)較高的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率主要是由家庭支付能力較低所致。在災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生強(qiáng)度方面，農(nóng)村地區(qū)和城鎮(zhèn)地區(qū)的災(zāi)難性衛(wèi)生支出強(qiáng)度分別為21.9%和24.7%，兩者的差異則相對(duì)沒(méi)有那么突出。

從經(jīng)濟(jì)水平差別的角度看(表1)，按照等價(jià)戶均家庭消費(fèi)支出(eqexp)的高低排序，將樣本整體均分為五組，分別為20%最低支出的最貧困家庭組、20%中等偏下支出的次貧困家庭組、20%中等支出的一般家庭組、20%中等偏上支出的次富裕家庭組、20%最高支出的最富裕家庭組。由表1可見(jiàn)，家庭越富裕，其現(xiàn)金衛(wèi)生支出越多，家庭支付能力越強(qiáng)。災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率總體上隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高呈下降趨勢(shì)，最貧困家庭組的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率最高，達(dá)到20.8%，最富裕家庭組的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率最低，約為13.1%，表明隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的概率逐漸走低。但與此相對(duì)的是，最富裕家庭組的災(zāi)難性衛(wèi)生支出的強(qiáng)度最高，達(dá)到31.4%，[注]最富裕家庭組災(zāi)難性衛(wèi)生支出強(qiáng)度最高的原因可能為：該組家庭經(jīng)濟(jì)實(shí)力最強(qiáng)，面對(duì)重大疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)其他非醫(yī)療消費(fèi)支出的壓縮空間最大，這使現(xiàn)金衛(wèi)生支出占家庭支付能力的比值oopctp大幅超出基準(zhǔn)值40%。這表示最富裕家庭組中實(shí)際發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭的平均現(xiàn)金衛(wèi)生支出比災(zāi)難性衛(wèi)生支出基準(zhǔn)值40%高出了31.4%，也就是說(shuō)，其將71.4%的非食品消費(fèi)支出用于支付醫(yī)療費(fèi)用，然而這一指標(biāo)在其他各經(jīng)濟(jì)組之間的變化不明顯。

(二)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響因素研究

本文以V1(家庭是否遭受災(zāi)難性衛(wèi)生支出)為因變量，以V2、V3、V4、V5_2、V5_3、V5_4、V5_5、V6、V7為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。其中，V2、V3、V4是家庭特征變量，分別表示家庭規(guī)模、是否殘疾、是否患慢性??；V5是經(jīng)濟(jì)特征變量，V5_2、V5_3、V5_4、V5_5分別表示次貧困家庭、一般家庭、次富裕家庭、最富裕家庭(回歸以V5_1最貧困家庭為比較對(duì)象)；V6是地區(qū)特征變量；V7是醫(yī)療保險(xiǎn)參保制度變量。表2是以風(fēng)險(xiǎn)比形式[注]風(fēng)險(xiǎn)比(Odds Ratio)的含義是，在其他自變量保持不變的條件下，被觀測(cè)自變量每增加1個(gè)單位時(shí)，因變量等于1的發(fā)生比的變化倍數(shù)。和回歸系數(shù)形式輸出的分析結(jié)果。

表2災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響因素的Logistic模型回歸結(jié)果

注：(1)括號(hào)內(nèi)的數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn)差；(2)N=9706,Pseudo R2=0.0306。

結(jié)果表明：模型整體顯著，家庭規(guī)模和健康特征變量、經(jīng)濟(jì)特征變量、地區(qū)特征變量對(duì)家庭是否遭受災(zāi)難性衛(wèi)生支出具有顯著性影響，醫(yī)療保險(xiǎn)參保制度變量的影響不顯著?；貧w結(jié)果可表示為：

Logit(V1)= -1.65-0.18V2+0.34V3+0.59V4-0.15V5_2-0.17V5_3

-0.38V5_4-0.43V5_5+0.38V6+0.15V7

1.家庭規(guī)模與家庭是否遭受災(zāi)難性衛(wèi)生支出呈反向關(guān)系

家庭規(guī)模對(duì)于緩解家庭及其成員的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有顯著影響。家庭成員數(shù)量每增加1人，家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的概率下降16%。

2.患有殘疾和慢性病的家庭遭受災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率更大

與健康家庭相比，有殘疾人的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的概率高出40%，被慢性病困擾的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的概率高出80%。以殘疾人家庭為例，通常殘疾人家庭因部分或完全喪失勞動(dòng)能力，其經(jīng)濟(jì)收入水平相對(duì)較低，同時(shí)因身體殘疾還存在護(hù)理費(fèi)用上的支出，這兩方面因素疊加，增加了發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)。再以患慢性病家庭為例，近20年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，我國(guó)慢性病患病率快速增加，2013年我國(guó)城市居民超過(guò)80%的兩周患病是慢性病，高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病的治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高，且大多需要長(zhǎng)期甚至終身服藥，這給慢性病患者帶來(lái)了沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。[7]

3.經(jīng)濟(jì)組別與家庭是否遭受災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率呈反向關(guān)系

本文以最貧困家庭(第1組別)作為比較對(duì)象，分析其他經(jīng)濟(jì)組家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的概率變化。結(jié)果顯示，次貧困家庭(第2組別)發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的概率比最貧困家庭低14%，一般家庭(第3組別)發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的概率比最貧困家庭低15%，次富裕家庭(第4組別)發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的概率比最貧困家庭低33%，最富裕家庭(第5組別)發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的概率比最貧困家庭低35%。隨著經(jīng)濟(jì)組別的上升(即經(jīng)濟(jì)實(shí)力的增強(qiáng))，家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的概率逐漸降低的規(guī)律基本得到了印證。

4.農(nóng)村家庭較城鎮(zhèn)家庭更容易遭受災(zāi)難性衛(wèi)生支出

與城鎮(zhèn)家庭相比，農(nóng)村家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的概率高出46%。我國(guó)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)帶來(lái)的城鄉(xiāng)差異是不容忽視的國(guó)情，農(nóng)村地區(qū)收入水平相對(duì)較低和醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)缺乏，使得農(nóng)村家庭更易遭受災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)。

5.參保醫(yī)療保險(xiǎn)制度與家庭是否遭受災(zāi)難性衛(wèi)生支出的關(guān)系不顯著

從實(shí)證結(jié)果來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)參保制度變量未通過(guò)顯著性水平的檢驗(yàn)。其原因可能來(lái)自以下兩個(gè)方面：一是樣本問(wèn)題，在全民參保的大背景下，我們選取的9706個(gè)樣本家庭中只有438個(gè)家庭(約占樣本總量4.5%)完全沒(méi)有被任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度覆蓋；二是未參保家庭的衛(wèi)生支出需求被扼制，即完全沒(méi)有被任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度覆蓋的這些家庭，或受經(jīng)濟(jì)實(shí)力限制，或因很難獲得醫(yī)療服務(wù)，主動(dòng)選擇放棄治療，這使得客觀存在的衛(wèi)生支出需求未能轉(zhuǎn)化成有效需求，也就無(wú)法在災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果中顯現(xiàn)。[注]CHARLS統(tǒng)計(jì)的醫(yī)保制度包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療、醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)保及職工互助等多種形式。我們將樣本分為參保家庭和未參保家庭兩組。經(jīng)測(cè)算，兩組家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率分別為16.5%和15.8%。

四、結(jié)論與政策建議

基于CHARLS數(shù)據(jù)的實(shí)證研究表明，以現(xiàn)金衛(wèi)生支出占家庭支付能力的40%作為災(zāi)難性衛(wèi)生支出的界定標(biāo)準(zhǔn)，大約16.5%的家庭遭受了災(zāi)難性衛(wèi)生支出，災(zāi)難性衛(wèi)生支出的強(qiáng)度為24%，災(zāi)難性衛(wèi)生支出的因病致貧率為8.6%。災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率總體上隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高呈下降趨勢(shì)，如城鎮(zhèn)地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率分別為12.6%和18.2%，5個(gè)經(jīng)濟(jì)組(從最貧困家庭到最富裕家庭)的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率依次為20.8%、17.6%、16.8%、14.0%、13.1%。災(zāi)難性衛(wèi)生支出的強(qiáng)度在城鄉(xiāng)之間和代表不同經(jīng)濟(jì)實(shí)力的組別之間的差異則相對(duì)不大。同時(shí)，實(shí)證研究通過(guò)了關(guān)于災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響因素的研究假設(shè)。研究表明，家庭規(guī)模較小、健康狀況較差、經(jīng)濟(jì)實(shí)力較弱、居住在農(nóng)村地區(qū)的家庭更容易遭受災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響。以上結(jié)論與我國(guó)學(xué)者的相關(guān)研究成果基本一致。[8][9]

防范與化解災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)，防止因病致貧現(xiàn)象發(fā)生，是醫(yī)療保障的基本目標(biāo)。本文關(guān)于災(zāi)難性衛(wèi)生支出水平及影響因素的研究，有助于我們更好地了解國(guó)情，有的放矢地提升高風(fēng)險(xiǎn)家庭的保障程度，織密和扎實(shí)醫(yī)療保障安全網(wǎng)，提升全社會(huì)抵御災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的能力，特別是在當(dāng)前決勝全面建成小康社會(huì)的關(guān)鍵時(shí)期，具有較大的理論和現(xiàn)實(shí)意義。為構(gòu)建完善的重特大疾病醫(yī)療保障制度，提出如下政策建議：

第一，完善我國(guó)重特大疾病醫(yī)療保障制度體系。風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略包括事前預(yù)防、事中應(yīng)對(duì)和事后處理等環(huán)節(jié)，相應(yīng)地，針對(duì)重特大疾病和災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療保障制度應(yīng)包括重特大疾病預(yù)防、醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)救助和慈善捐助，以及醫(yī)療服務(wù)供給等模塊。在整個(gè)制度體系中，應(yīng)將防控重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)口前移，建立基于預(yù)防的綜合保障機(jī)制，以健康促進(jìn)和健康管理為手段，提高國(guó)民健康素質(zhì)，減少可預(yù)防的慢性病的發(fā)病率、死亡率和致殘率，實(shí)現(xiàn)由以治病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變，從源頭上化解災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)。

第二，對(duì)易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的家庭加大政策傾斜支持力度。普惠性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)建立和普遍覆蓋，下一步應(yīng)突出重點(diǎn)，強(qiáng)化重特大疾病醫(yī)療保障的選擇性原則，加大對(duì)易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的家庭的支持，如加大對(duì)孤寡老人、殘疾人、長(zhǎng)期患病人群的醫(yī)療救助和捐助力度，加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，建立健全農(nóng)村地區(qū)尤其是落后地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生體系，確保人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

第三，提高城鄉(xiāng)居民的收入水平，同時(shí)加快收入分配制度改革，提高低收入群體的支付能力。按照世界衛(wèi)生組織的定義，當(dāng)自付的醫(yī)療支出超出家庭可支配收入的40%時(shí)，視為該家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出。因此，在自付醫(yī)療費(fèi)用既定的情況下，提高城鄉(xiāng)居民特別是低收入群體的收入水平，有助于提高其支付能力和防范災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的能力。建議持續(xù)優(yōu)化收入分配格局，完善以稅收、社會(huì)保障、轉(zhuǎn)移支付為手段的二次分配機(jī)制，提高公共資源配置效率，縮小城鄉(xiāng)、區(qū)域、社會(huì)的收入分配差距，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民收入穩(wěn)定增長(zhǎng)。

第四，合理確定自付醫(yī)療費(fèi)用水平，在防范家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)與提高制度效率之間實(shí)現(xiàn)平衡。在確保醫(yī)保基金“收支平衡，略有結(jié)余”的前提下，適當(dāng)提高基金支付的比例和最高限額，降低個(gè)人自付費(fèi)用的比例，減輕家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；同時(shí)著力推進(jìn)付費(fèi)方式改革，既保證廣大參保者得到合理有效的治療，又遏制因過(guò)度治療、過(guò)度服務(wù)造成的醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用不合理的過(guò)快增長(zhǎng)。