曹金鵬，計 勇，楊 平，余 思，李志澄，朱佳成，羅特東

(佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山，528000)

近年，結(jié)直腸癌發(fā)病年齡有老齡化趨向，隨年齡的增長其發(fā)病率增高，越來越多的高齡結(jié)直腸癌患者需要外科手術(shù)[1-2]。隨著腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在國內(nèi)外被廣泛開展，目前腹腔鏡手術(shù)在高齡結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用逐漸增多[3-4]。隨著全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)概念在結(jié)腸癌患者中的推廣，腹腔鏡CME的應(yīng)用，尤其在右半結(jié)腸癌中的應(yīng)用是目前的研究熱點[5-6]。腹腔鏡CME在高齡患者中的應(yīng)用國內(nèi)外報道較少?，F(xiàn)回顧分析2006年1月至2017年1月我院行腹腔鏡CME的高齡右半結(jié)腸癌患者的臨床資料，將腹腔鏡CME與腹腔鏡傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)進(jìn)行對比，以探討腹腔鏡CME應(yīng)用于高齡右半結(jié)腸癌患者的安全性、可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2006年1月至2017年1月我院胃腸外科行腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)患者的資料，入組標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥70歲；(2)術(shù)前經(jīng)結(jié)腸鏡及病理檢查證實為右半結(jié)腸腺癌；(3)術(shù)前評估無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)可耐受腹腔鏡手術(shù)及麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)因腫瘤梗阻、穿孔、出血行急診手術(shù)；(2)術(shù)前輔助檢查或術(shù)中證實有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)術(shù)前確診多原發(fā)癌；(4)病例資料不完整。最終入選108例患者行腹腔鏡CME(研究組)，并與同期81例行腹腔鏡傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)的高齡右半結(jié)腸癌患者(對照組)進(jìn)行對比分析。研究組中男59例，女49例，平均(76.2±5.0)歲；對照組中男36例，女45例，平均(75.7±5.1)歲。術(shù)前存在合并癥的患者，均積極進(jìn)行圍手術(shù)期處理。術(shù)前均行腹部CT等檢查，并進(jìn)行術(shù)前臨床分期及定位。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)采用五孔法入腹，CO2氣腹壓力控制在12～14 mmHg?；颊呷☆^低足高位，右側(cè)抬高。研究組:將大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜稍向頭側(cè)牽引，顯露升結(jié)腸系膜，牽引回結(jié)腸血管蒂，于其下方開始以超聲刀切開腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)表面系膜及血管鞘，鞘內(nèi)沿SMV走行向頭側(cè)解剖，剔除腸系膜上靜脈外科干及動脈前方的淋巴脂肪組織，并裸化外科干，沿途定位回結(jié)腸血管、胃結(jié)腸靜脈干(Henle干)及中結(jié)腸血管，根部解剖并離斷回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管及中結(jié)腸血管右支(肝曲腫瘤需要切斷胃網(wǎng)膜右靜脈及中結(jié)腸血管主干，并清掃幽門下淋巴結(jié))。于SMV右緣切開右結(jié)腸系膜，進(jìn)入結(jié)腸系膜后葉與腎前筋膜間的融合筋膜間隙(Toldt間隙)，由內(nèi)向外進(jìn)行銳性分離，到達(dá)升結(jié)腸在側(cè)腹壁的附著處，沿胰頭及十二指腸表面，到達(dá)并穿透橫結(jié)腸系膜根部，進(jìn)入網(wǎng)膜囊，尾側(cè)分離至回腸系膜根部下緣，分離一段回腸系膜。在胃網(wǎng)膜血管弓下方，向右側(cè)切斷胃結(jié)腸韌帶，切除右半大網(wǎng)膜，繼續(xù)向右切斷肝結(jié)腸韌帶、右膈結(jié)腸韌帶，切開升結(jié)腸右側(cè)腹膜，完成右半結(jié)腸及其系膜的游離。對照組:手術(shù)以腸系膜上靜脈為標(biāo)志，用超聲刀分離、切開右側(cè)結(jié)腸系膜并向上方延伸，裸化、可吸收夾夾閉并高位離斷回結(jié)腸血管、Henle干及中結(jié)腸血管，清掃血管根部周圍淋巴結(jié)。提起右結(jié)腸系膜，于Toldt間隙中分別游離升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸后，向結(jié)腸肝曲依次切開胃結(jié)腸韌帶、肝結(jié)腸韌帶。自右側(cè)結(jié)腸旁溝處用超聲刀切開升結(jié)腸外側(cè)腹膜，并繼續(xù)沿右側(cè)Toldt線切開至回盲部，從而完成右半結(jié)腸的游離。兩組患者均于體外完成標(biāo)本切除及回結(jié)腸吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 患者術(shù)前臨床資料；手術(shù)相關(guān)指標(biāo):中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、獲取淋巴結(jié)數(shù)量；術(shù)后恢復(fù)指標(biāo):肛門排氣時間、進(jìn)食流質(zhì)時間、住院時間；術(shù)后并發(fā)癥:切口感染、吻合口漏、吻合口出血、腸梗阻、淋巴瘺、肺炎、心臟疾病、泌尿系感染、深靜脈血栓、再次手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者術(shù)前年齡、性別比例、體重指數(shù)、腹部手術(shù)史、術(shù)前ASA評分、術(shù)前合并癥、TNM分期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。 見表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較兩組均無手術(shù)死亡病例；兩組中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、進(jìn)流質(zhì)時間、術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。研究組淋巴結(jié)獲取數(shù)量多于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 研究組23例(21.3%)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，對照組19例(23.5%)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料的比較(±s)

組別 性別(n)ASA分級(n)體重指數(shù)(kg/m2)AJCC TNM分期(n)手術(shù)史(n)年齡(歲)術(shù)前合并癥(n)男 女 高血壓 糖尿病 心血管疾病 腦血管疾病 慢性肺疾病 Ⅰ Ⅱ ⅢT2N1～2T3N0～2T4N0～2研究組 59 49 76.2±5.0 23.1±3.6 8 39 11 10 7 7 16 67 25 7 58 43對照組 36 45 75.7±5.1 22.7±3.4 5 25 6 5 5 11 11 52 18 4 47 30 t/χ2值 1.921 0.770 0.704 0.110 0.308 0.101 0.437 P值 0.166 0.442 0.482 0.740 0.989 0.951 0.804

表2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較(±s)

組別 中轉(zhuǎn)開腹(n)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后淋巴結(jié)(n)排氣時間(d)進(jìn)流質(zhì)時間(d)住院時間(d)研究組 5 174.3±47.4 89.9±72.8 15.6±4.8 2.7±1.1 2.8±1.5 10.4±4.5對照組 4 167.2±57.9 98.8±67.6 12.8±4.5 3.0±1.3 3.2±1.9 11.2±5.5 t/χ2值 0.010 0.930 0.855 4.155 1.594 1.648 1.142 P值 1.000 0.354 0.394 0.000 0.113 0.101 0.255

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

目前，隨著微創(chuàng)外科理念的逐步深入及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的高齡結(jié)直腸癌患者接受腹腔鏡手術(shù)。國內(nèi)外研究結(jié)果均顯示，對于高齡結(jié)直腸癌患者，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可減少術(shù)后患者疼痛，加快康復(fù)，縮短手術(shù)時間及住院時間，其近期療效與手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，并具有與開腹手術(shù)相同的腫瘤根治效果，不會增加高齡患者的死亡率[7-8]。

自2009年Hohenberger提出CME以來，其在結(jié)腸癌中的應(yīng)用日益受到關(guān)注，有望成為結(jié)腸癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。其核心為:(1)首先強調(diào)銳性分離臟壁層筋膜，從而進(jìn)入正確的后腹膜平面，以利游離的結(jié)腸系膜像一個完整的“信封”；(2)盡可能行高位中心血管結(jié)扎，以獲得血管根部淋巴結(jié)的清掃；(3)獲得足夠長的腸管，最大可能地去除結(jié)腸旁淋巴結(jié)。由于右半結(jié)腸癌患者手術(shù)涉及右側(cè)中上腹、右下腹，操作范圍較廣，右半結(jié)腸手術(shù)中遇到的解剖層面較左半結(jié)腸、直腸乙狀結(jié)腸往往更為復(fù)雜，右半結(jié)腸的血管解剖變異亦更多，術(shù)者術(shù)中常會遇到各種變數(shù)，是右半結(jié)腸癌手術(shù)的特點。由于面對各種情況，術(shù)者往往需要具備更多的應(yīng)對措施及操作技巧[10]。腹腔鏡CME在右半結(jié)腸癌中的應(yīng)用進(jìn)展較慢，尤其高齡患者，國內(nèi)外研究較少。Melich等[11]的研究顯示，手術(shù)時間仍是腹腔鏡CME最大障礙之一，其右半結(jié)腸癌腹腔鏡CME的學(xué)習(xí)曲線研究顯示，對于有經(jīng)驗的腹腔鏡術(shù)者，學(xué)習(xí)曲線手術(shù)時間250 min，較傳統(tǒng)腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)多24 min或更多，學(xué)習(xí)曲線圖譜顯示手術(shù)時間與連續(xù)手術(shù)例數(shù)之間很慢的曲線變化關(guān)系，直至研究結(jié)束仍未達(dá)到穩(wěn)定的學(xué)習(xí)平臺，提示所需例數(shù)需超過81例。渡過學(xué)習(xí)曲線后，腹腔鏡CME與傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)腸癌的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，對于高齡右半結(jié)腸癌患者，兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

Shin等[12]的研究顯示，對于Ⅱ期、Ⅲ期結(jié)腸癌患者，術(shù)中所獲取淋巴結(jié)與患者生存率的提高有相關(guān)性。Siani等[13]研究了115例腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌手術(shù)患者的資料，結(jié)果顯示腹腔鏡下完成全結(jié)腸系膜切除平面組，系膜內(nèi)切除平面組，固有肌層切除平面組，三組獲得淋巴結(jié)數(shù)量分別為(29±5)、(19±7)與(19±7)枚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；5年總生存率分別為82.6%、72%、60%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；5年無瘤生存率分別為73.8%、59.7%、46.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。本研究結(jié)果顯示，研究組較對照組可獲得更多淋巴結(jié)[(15.6±4.8)vs.(12.8±4.5)，P＜0.05]，從而使高齡右半結(jié)腸癌患者獲得更好的手術(shù)預(yù)后。對于結(jié)腸肝曲的腫瘤，以往研究認(rèn)為幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5%，胃網(wǎng)膜右區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為4%，這些區(qū)域的轉(zhuǎn)移，在目前UICC腫瘤分期中，仍被認(rèn)為是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[14]。但最近Perrakis等[15]的研究認(rèn)為，對于結(jié)腸肝曲的腫瘤，幽門上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行CME時應(yīng)離斷胃網(wǎng)膜右動靜脈，行幽門下淋巴結(jié)清掃及沿胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)切除距腫瘤以遠(yuǎn)10～15 cm的胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜。同時，對于結(jié)腸肝曲癌的研究中，CME可獲得更多的淋巴結(jié)。Uematsu等[16]的研究顯示，腹腔鏡手術(shù)在清掃此處淋巴結(jié)時尾側(cè)入路較開腹手術(shù)前方直視具有獨特的視野優(yōu)勢，且能盡量避免胰十二指腸前靜脈出血及胰腺損傷等并發(fā)癥。以往研究顯示，右半結(jié)腸癌手術(shù)中行CME的患者乳糜瘺發(fā)生率較傳統(tǒng)結(jié)腸癌高，高達(dá)13.5%[17]。Bae等[18]的研究顯示，在右半結(jié)腸癌患者中，研究組乳糜瘺發(fā)生率低于開腹CME組(3/128 vs.12/137)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。本研究結(jié)果顯示，兩組乳糜瘺發(fā)生率均較低，且兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

目前，為了較好的完成腹腔鏡下CME，關(guān)于右半結(jié)腸癌患者的腹腔鏡手術(shù)入路有較多術(shù)式。國內(nèi)外采用最多的為中間入路，認(rèn)為完全中間入路CME更符合腫瘤學(xué)根治原則[19]。本研究均采用完全中間入路。國內(nèi)鄭民華等[10]在完全中間入路基礎(chǔ)上又提出“翻頁式”完全中間入路右半結(jié)腸癌CME的手術(shù)路徑，結(jié)果顯示手術(shù)質(zhì)量評級高，手術(shù)時間短，淋巴清掃范圍廣，術(shù)中出血少，顯示出更加廣闊的應(yīng)用前景。鄒瞭南等[20]提出，尾側(cè)入路行腹腔鏡CME，其結(jié)果顯示可縮短腹腔鏡手術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線，同樣具有術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少、出血少等優(yōu)勢。國外Subbiah等[21]提出腹腔鏡結(jié)腸后隧道式入路，在安全、可行的基礎(chǔ)上手術(shù)更容易，可達(dá)到最大程度減少并發(fā)癥的效果，其應(yīng)用價值尚待多中心隨機(jī)對照高級別研究進(jìn)一步證實，同樣，其在高齡右半結(jié)腸癌患者中的應(yīng)用價值需進(jìn)一步研究。