李勝陽(yáng)，鐘發(fā)明

(武義縣第一人民醫(yī)院，浙江 金華，321200)

急性重癥膽囊炎(severe acute cholecystitis，SAC)是較常見的急癥之一。SAC行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)中轉(zhuǎn)開腹率較高，且對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病的高齡患者，因手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)最早于1980年被報(bào)道應(yīng)用于膽囊積膿患者，并取得良好療效[2]，自此PTGBD成為治療SAC高?；颊呦鄬?duì)安全、有效的過(guò)渡性治療方案，使SAC急性期LC風(fēng)險(xiǎn)較大的患者平穩(wěn)度過(guò)風(fēng)險(xiǎn)期，擇期選擇LC或開腹膽囊切除術(shù)。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于PTGBD貫續(xù)LC治療SAC的安全性、有效性已達(dá)成共識(shí)[3]。但PTGBD后續(xù)何時(shí)行LC目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者尚未達(dá)成一致。現(xiàn)對(duì)比PTGBD術(shù)后早期與延期行LC治療SAC的臨床療效，以期為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年8月至2017年8月收治的42例SAC患者，均在B超引導(dǎo)下行PTGBD，其中18例一周后行LC(早期組)，24例延遲2～3個(gè)月后行LC(延期組)。本研究經(jīng)武義縣第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。本研究中對(duì)于SAC的定義是基于2018年?yáng)|京指南:(1)急性上腹痛、右肋緣下壓痛，右上腹可觸及腫大膽囊，墨菲征陽(yáng)性；(2)發(fā)熱超過(guò)37.5℃；(3)白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)18×109/L；(4)腹部B超或上腹部CT提示急性膽囊炎(膽囊壁增厚、水腫)；(5)合并其他臟器或系統(tǒng)功能障礙[4]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)膽總管結(jié)石；(2)膽源性胰腺炎；(3)上腹部手術(shù)史；(4)無(wú)法耐受手術(shù)及麻醉。兩組患者術(shù)前臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 年齡(歲)性別(n)ASA分級(jí)(n)男女BMI(kg/m2)Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)早期組 69.32±7.54 8 10 23.81±4.53 15 3 20.25±5.13延期組 73.92±6.19 10 14 22.47±3.26 19 5 22.14±3.27 t/χ2值 1.414 0.032 1.733 0.116 0.926 P值 0.165 0.858 0.091 0.733 0.360

1.2 治療方法 兩組患者均診斷為SAC，考慮到嚴(yán)重的局部炎癥、合并癥需進(jìn)一步評(píng)價(jià)全麻風(fēng)險(xiǎn)或早期不適合行LC，入院后急診行PTGBD。膽囊穿刺在超聲引導(dǎo)下采用18G針經(jīng)皮經(jīng)肝進(jìn)針，通道連續(xù)擴(kuò)張，在超聲監(jiān)測(cè)下于膽囊腔內(nèi)置入7-10Fr豬尾導(dǎo)管，見圖1。膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，以選擇敏感抗生素?；颊呒毙约膊　⑵鞴俟δ苷系K恢復(fù)，并完成術(shù)前評(píng)估考慮可耐受手術(shù)及麻醉后，早期組于PTGBD治療后一周行LC，同時(shí)拔除豬尾導(dǎo)管。延期組豬尾導(dǎo)管放置6周，并經(jīng)膽管造影證實(shí)無(wú)膽囊管結(jié)石或膽囊頸部結(jié)石嵌頓后取出，PTGBD后2～3個(gè)月行LC。LC均由同一名年LC手術(shù)量超過(guò)200例的外科醫(yī)生在全身麻醉下施術(shù)。多行傳統(tǒng)三孔法LC，見圖2。術(shù)中見膽囊由于膽囊穿刺引流明顯萎縮，空虛(圖2A)，膽囊三角尚清晰(圖2B)，肝臟與腹壁因穿刺引流管已形成竇道，術(shù)中盡量不破壞該竇道(圖2C)，膽囊切除后膽囊床觀察無(wú)膽漏后無(wú)需特殊處理(圖2D)。膽囊與周圍組織粘連嚴(yán)重、膽囊三角解剖不清操作困難時(shí)，可于右側(cè)肋緣下腋中線增加一孔或及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

圖1 PTGBD的B超圖像

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后患者滿意度。術(shù)后患者滿意度為L(zhǎng)C術(shù)后出院當(dāng)天的滿意度，采用10分法評(píng)分，其中0分代表非常不滿意，10分代表非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組計(jì)量資料以(±s)表示，通過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

PTGBD均獲成功，未發(fā)生治療相關(guān)并發(fā)癥。兩組均于PTGBD術(shù)后予以抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥治療，癥狀、體征緩解，器官功能障礙恢復(fù)正常，無(wú)一例送至ICU。兩組LC手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；早期組出血量多于延期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。早期組中轉(zhuǎn)開腹1例，術(shù)后并發(fā)切口感染2例，肺部感染2例，經(jīng)抗感染、支持、換藥等保守治療治愈。延期組中轉(zhuǎn)開腹2例，術(shù)后并發(fā)切口感染1例，肺部感染1例，腹腔內(nèi)感染1例，經(jīng)保守治療治愈。兩組中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。早期組術(shù)后患者滿意度優(yōu)于延期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

3 討 論

急性膽囊炎2018版東京指南內(nèi)盡管對(duì)SAC的診治進(jìn)行了詳盡說(shuō)明，但PTGBD術(shù)后何時(shí)行LC仍未達(dá)成一致[5]。更多學(xué)者仍選擇PTGBD術(shù)后延期行LC。2013版到2018版東京指南，對(duì)于急性膽囊炎患者的管理，更加著重提出了膽囊炎分級(jí)的管理，SAC的治療方法也出現(xiàn)了從早期手術(shù)向先行緩解局部炎癥從危重疾病中恢復(fù)轉(zhuǎn)變的一些跡象。從臨床角度看，先行PTGBD成功率高，癥狀緩解更為迅速，治療更為安全，并發(fā)癥發(fā)生率更低。然而，PTGBD術(shù)后行LC的時(shí)機(jī)問(wèn)題仍存有爭(zhēng)議。本研究結(jié)果表明，SAC患者PTGBD術(shù)后早期即可行LC，可縮短帶管時(shí)間、等待時(shí)間。

圖2 LC過(guò)程圖

表2 兩組患者手術(shù)觀察指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)觀察指標(biāo)的比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后住院時(shí)間(d)中轉(zhuǎn)開腹率[n(%)]術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]術(shù)后患者滿意度(分)早期組 76.26±16.15 52.10±15.82 6.21±3.47 1(5.56) 4(22.22) 9.25±1.32延期組 69.81±11.47 35.75±19.55 5.46±4.16 2(8.33) 3(12.50) 6.46±2.73 t/χ2值 1.252 2.904 0.933 0.120 0.700 2.578 P值 0.218 0.006 0.356 0.729 0.403 0.014

Lo等[6]對(duì)比了急性膽囊炎急診行LC與PTGBD，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但后者住院時(shí)間更長(zhǎng)。其報(bào)道結(jié)果是積極的，但未考慮急性膽囊炎分級(jí)的因素，對(duì)于SAC患者并不具備急診手術(shù)者，仍需PTGBD過(guò)渡治療，待患者病情平穩(wěn)后行LC，以降低死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中兩組患者均無(wú)死亡病例及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，LC術(shù)后無(wú)一例送至ICU。Sanjay等[7]報(bào)道，53例SAC患者于PTGBD術(shù)后3 d行LC，中轉(zhuǎn)開腹率高達(dá)67%。本研究中早期組于PTGBD術(shù)后一周，評(píng)估患者全身狀況，常規(guī)行B超檢查，如果膽囊壁厚度＜5 mm，膽囊頸部結(jié)石有松動(dòng)，則可考慮行LC；如無(wú)法達(dá)到上述條件，則建議患者延期行LC。本研究中早期組中轉(zhuǎn)開腹率為5.56%，與延期組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)回顧性分析認(rèn)為[8]，63例SAC患者PTGBD術(shù)后延期行LC或內(nèi)科治療后延期行LC，后者表現(xiàn)出更高的中轉(zhuǎn)開腹率、更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，由于后者未行膽囊穿刺引流，膽囊炎癥與粘連持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，從而造成難以消退的腹腔內(nèi)粘連。由于多數(shù)SAC患者入院后我們急診行PTGBD，結(jié)石梗阻性膽囊炎患者發(fā)病時(shí)間短，尤其3 d內(nèi)，PTGBD引流后膽囊處于空虛狀態(tài)，膽囊壁水腫消退較快，結(jié)石容易松動(dòng)，三角區(qū)水腫亦消退較快，經(jīng)過(guò)一周左右的積極內(nèi)科治療，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、其他器官系統(tǒng)功能障礙，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況后，可在較為安全的狀態(tài)下行LC。而且一周后早期行LC，膽囊與周圍組織粘連較輕，膽囊三角解剖尚清晰，可縮短手術(shù)時(shí)間，降低中轉(zhuǎn)開腹率，并達(dá)到減少手術(shù)并發(fā)癥的目的[3]。但發(fā)病時(shí)間超過(guò)72 h后行PTGBD，往往膽囊壁水腫難以短時(shí)間內(nèi)減退，膽囊頸部嵌頓結(jié)石難以松動(dòng)，膽囊三角水腫不但不容易消退，而且還容易形成纖維樣粘連，造成手術(shù)難度增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，分離膽囊尤其膽囊三角時(shí)出血較多，此時(shí)應(yīng)建議患者2～3個(gè)月膽囊水腫消退后手術(shù)。等待期間即使患者未再發(fā)作膽囊炎，部分患者膽囊水腫、粘連仍無(wú)法完全消退，此時(shí)行LC與早期行LC相比雖然不會(huì)降低中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但至少對(duì)SAC患者的管理或合并癥的控制是至關(guān)重要的。本研究中雖然早期組出血量多于延期組，但未發(fā)生難以控制的大出血及需輸血病例，因此仍認(rèn)為是安全、有效的。

研究顯示[9]，中轉(zhuǎn)開腹率高、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的主要原因也包括SAC患者入院后各項(xiàng)檢查回報(bào)后12 h內(nèi)即急診行PTGBD。我們認(rèn)為，早期引流感染膽汁可有效減少局部炎癥，利于早期行 LC。Bickel等[10]也認(rèn)為，早期行PTGBD可降低LC的中轉(zhuǎn)開腹率，建議早期引流，以阻止炎癥的進(jìn)展。SAC患者入院后急診行PTGBD成功率高，并發(fā)癥少，安全、有效，一周后行LC可使患者在本次住院周期內(nèi)疾病即得到根治，同時(shí)拔除膽囊引流管，無(wú)需帶管出院，無(wú)膽汁丟失，無(wú)需4～6周后再次門診經(jīng)膽囊引流管造影后拔管；而且與延期行LC相比，不存在拔管后膽囊炎復(fù)發(fā)的可能，使患者出院后很快恢復(fù)正常工作與生活。Jackson等[11]研究了并發(fā)癥與PTGBD術(shù)后行LC時(shí)間的關(guān)系，認(rèn)為這可能是患者預(yù)后的潛在重要決定因素。但其研究與我們的研究一樣，雖然通過(guò)對(duì)比研究表明PTGBD術(shù)后一周早期行LC是安全、可行的，但未行ROC曲線分析，是研究的局限性之一；本研究另一個(gè)局限性是最新的研究證明血清C反應(yīng)蛋白水平與膽囊炎的嚴(yán)重程度之間存在聯(lián)系[12]，我們的研究中未納入該變量。

總之，PTGBD術(shù)后早期行LC治療SAC療效確切，間隔時(shí)間以一周為宜，具有安全、有效的優(yōu)點(diǎn)，患者滿意度更高，值得臨床推廣。