元海成，張 楠，鐘 崗，楊 強(qiáng)，單 濤，常 旭

(天津市南開醫(yī)院，天津，300100)

精索脂肪瘤位于斜疝區(qū)，是伴隨著精索疝出的脂肪組織，在開腹手術(shù)時(shí)經(jīng)常遇到。隨著疝外科醫(yī)生對(duì)腹股溝區(qū)解剖的重視，精索脂肪瘤逐漸被研究與報(bào)道。隨著腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的發(fā)展，精索脂肪瘤的解剖更加清晰，也命名為斜疝區(qū)脂肪疝[1-2]。本中心回顧分析腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)手術(shù)病例資料，不僅有斜疝區(qū)脂肪疝，又發(fā)現(xiàn)直疝區(qū)脂肪疝，既往文獻(xiàn)未見直疝區(qū)脂肪疝的報(bào)道，本文結(jié)合TAPP視角下脂肪疝的分布特點(diǎn)及診治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)報(bào)道。

1 資料與方法

回顧性分析2015年3月至2017年12月天津市南開醫(yī)院胃腸外科二(胃腸疝外科)采用TAPP治療的320例腹股溝疝患者的臨床資料，選取其中26例腹股溝區(qū)脂肪疝患者的病例資料進(jìn)行分析。患者術(shù)前均行B超檢查，評(píng)估無(wú)手術(shù)禁忌后，按照我中心的TAPP疝修補(bǔ)治療方案施術(shù)。

2 結(jié) 果

TAPP視角下脂肪疝發(fā)病率為8.1%(26/320)，26例中男24例，女2例；中位年齡55(46～72)歲，BMI 23.4(17.7～27.2)kg/m2；斜疝區(qū)脂肪疝24例，直疝區(qū)脂肪疝2例，其中單純直疝區(qū)脂肪疝1例，脂肪疝均為單側(cè)。TAPP均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)病例，脂肪疝直徑3(2～5)cm，12例行病理檢查均為脂肪組織。術(shù)后隨訪18(3～24)個(gè)月，無(wú)疝復(fù)發(fā)。

3 討 論

精索脂肪瘤是腹膜外脂肪經(jīng)內(nèi)環(huán)伴隨精索或子宮圓韌帶向外突出，形成脂肪疝[1]，是沒有疝囊的疝。精索脂肪瘤在TAPP術(shù)前發(fā)生率低，尤其單純性脂肪疝很難被發(fā)現(xiàn)。既往臨床研究均為精索脂肪瘤，本中心在TAPP視角下發(fā)現(xiàn)2例直疝區(qū)脂肪疝，我們進(jìn)行回顧性研究，總結(jié)了腹股溝區(qū)脂肪疝的臨床特點(diǎn)及診治經(jīng)驗(yàn)。

隨著腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的規(guī)范化推廣，精索脂肪瘤在TAPP視角下被發(fā)現(xiàn)的病例逐漸增多，臨床醫(yī)生逐漸認(rèn)識(shí)了這個(gè)疝相關(guān)新解剖名詞的存在，并提出疝修補(bǔ)術(shù)中需要同時(shí)切除或還納脂肪疝。有專家[3]認(rèn)為，精索脂肪瘤是一種誤稱，不能準(zhǔn)確描述其臨床特點(diǎn)，應(yīng)描述為腹膜外脂肪疝，但不是傳統(tǒng)的疝[1]。在疝的病因?qū)W方面，單純腹膜突出并不能定義為臨床疝，腹膜鞘狀突未閉、Nuck管也是腹膜突出，有時(shí)腹股溝疝疝囊并不明顯[4]，因此腹膜突出并不是疝唯一的決定性因素。腹橫筋膜薄弱與結(jié)構(gòu)決定了腹股溝深環(huán)強(qiáng)度與大小，強(qiáng)度無(wú)法抵抗腹內(nèi)壓，腹腔內(nèi)組織連同腹膜和/或腹膜外脂肪通過腹股溝管突出形成疝。腹股溝斜疝區(qū)脂肪疝是腹膜外脂肪經(jīng)精索進(jìn)入腹股溝管，甚至陰囊，位于提睪肌、精索內(nèi)筋膜的深面，無(wú)疝囊，與周圍組織有疏松粘連，合并斜疝發(fā)生，是腹膜與腹膜外脂肪同時(shí)擠入腹股溝管所致[2]。在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中看到精索脂肪瘤或直疝區(qū)的脂肪疝是連續(xù)的腹膜外脂肪，通過內(nèi)環(huán)、直疝三角突出，造成區(qū)域解剖異常，臨床上引發(fā)腹股溝疝的癥狀與體征。肥胖患者應(yīng)多留意脂肪疝存在的可能，脂肪疝的產(chǎn)生可能與重力作用于半流動(dòng)的脂肪組織相關(guān)[5]。術(shù)中常規(guī)檢查、治療脂肪疝是降低術(shù)后疝復(fù)發(fā)率的有效手段，出現(xiàn)臨床癥狀單純性脂肪疝，也需要疝修補(bǔ)手術(shù)處理[6-7]。如果懷疑脂肪疝，可通過超聲檢查得到證實(shí)，有臨床癥狀的脂肪疝處理原則同傳統(tǒng)腹股溝疝，如果無(wú)癥狀，則可非手術(shù)管理。單純性脂肪疝無(wú)腹膜缺損形成的疝囊，需要同彩超醫(yī)生溝通脂肪疝的特點(diǎn)，否則彩超醫(yī)生不會(huì)提示臨床脂肪疝。

有些觀點(diǎn)認(rèn)為，精索脂肪瘤與斜疝互為因果，精索脂肪瘤多伴有內(nèi)環(huán)擴(kuò)大，當(dāng)腹膜外脂肪組織不夠充填缺損后，斜疝就會(huì)逐漸出現(xiàn)，但為什么不是所有斜疝都伴有精索脂肪瘤，兩者誰(shuí)是因，誰(shuí)是果，這些問題仍然難以明確回答。脂肪疝的臨床體征也是腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊，幾乎無(wú)法區(qū)分于傳統(tǒng)的腹股溝疝。本組斜疝區(qū)脂肪疝24例；直疝區(qū)脂肪疝2例。單純脂肪疝1例，為直疝區(qū)脂肪疝。女性2例，直疝區(qū)及斜疝區(qū)脂肪疝各1例；既往病例報(bào)道[8]，女性患者腹膜外脂肪形成的子宮圓韌帶脂肪瘤，經(jīng)腹股溝管突出從而形成腹股溝脂肪疝2例，女性發(fā)生脂肪疝的幾率較男性低。本組病例單純性脂肪疝1例，為男性直疝區(qū)脂肪疝。既往文獻(xiàn)回顧，斜疝區(qū)單純性脂肪疝共7例，本組病例包括直疝區(qū)脂肪疝1例，既往尚未報(bào)道，見表1。那么傳統(tǒng)疝與脂肪疝，誰(shuí)是因，誰(shuí)是果，是先有傳統(tǒng)斜疝、直疝，反復(fù)疝出，使腹膜外脂肪增厚聚集，還是先有脂肪疝，脂肪具有趨化作用，填充到腹壁薄弱區(qū)，缺損太大后再出現(xiàn)傳統(tǒng)疝？既往文獻(xiàn)報(bào)道，單純性脂肪疝7例，本組1例，脂肪疝可單獨(dú)發(fā)生，并且TAPP視角下發(fā)現(xiàn)脂肪疝伴有傳統(tǒng)疝時(shí)，傳統(tǒng)疝囊很小，我們推測(cè)應(yīng)該先有脂肪疝，當(dāng)脂肪填充量不夠時(shí)，出現(xiàn)腹膜及臟器疝出，發(fā)生傳統(tǒng)的疝。推測(cè)脂肪疝可能是一種保護(hù)機(jī)制，當(dāng)患者腹膜外脂肪量多，游移度大者，才會(huì)發(fā)生脂肪疝，當(dāng)不具備脂肪疝保護(hù)機(jī)制，腹壁缺損時(shí)就發(fā)生傳統(tǒng)的疝，雖有脂肪疝的保護(hù)機(jī)制，但腹壁缺損巨大時(shí)就出現(xiàn)脂肪疝與傳統(tǒng)疝并存。研究認(rèn)為，脂肪疝的發(fā)生因素與BMI指數(shù)、疝分型相關(guān)，肥胖及大疝患者出現(xiàn)脂肪疝的幾率較高，且脂肪疝容易雙側(cè)發(fā)生[9]，本組病例 BMI 23.4(17.7～27.2)kg/m2，未發(fā)現(xiàn)這些規(guī)律，推測(cè)脂肪疝的發(fā)生可能因素較多，還需更多的臨床病例總結(jié)。

開腹手術(shù)時(shí)，精索脂肪瘤可能會(huì)被識(shí)別出來(lái)，但單純脂肪疝的診斷很少被報(bào)道。隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，疝外科醫(yī)生對(duì)脂肪疝的認(rèn)識(shí)逐漸深入。腹腔鏡經(jīng)腹膜前入路可更清楚地發(fā)現(xiàn)脂肪疝的脂肪組織層次、疝出特點(diǎn)、是否伴有傳統(tǒng)疝等，因此TAPP視角下診治脂肪疝優(yōu)勢(shì)突出。Gersin等[10]發(fā)現(xiàn)，TAPP視角下腹膜前探查，可通過助手按壓外環(huán)及輕柔的將精索結(jié)構(gòu)向內(nèi)部牽引，會(huì)更好的顯示精索脂肪瘤。既往國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，TAPP及開腹病例中斜疝區(qū)脂肪疝發(fā)病率高達(dá)21.1%，單純性脂肪疝發(fā)病率為8.1%[11]。本組病例TAPP視角下脂肪疝發(fā)病率為8.1%(26/320)，單純性脂肪疝發(fā)病率為0.3%(1/320)。TAPP視角下可觀察腹壁缺損情況及有無(wú)疝囊、疝內(nèi)容物，鑒別單純性脂肪疝還是傳統(tǒng)疝合并脂肪疝，探查脂肪疝組織狀態(tài)，可完整切除后送病理，可完整退回，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比優(yōu)勢(shì)明顯。在切除的脂肪疝病理學(xué)報(bào)告中，通常無(wú)腫瘤或退行性改變。研究證實(shí)[5]，精索脂肪瘤僅是正常的脂肪組織，惡性腫瘤非常罕見，并不建議所有小型脂肪瘤的常規(guī)病理檢查。全部切除額外增加取標(biāo)本的時(shí)間。但對(duì)于直徑大、組織狀態(tài)異常的患者，需切除送病理檢查。本組12例患者送病理檢查，均為脂肪組織。

腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理脂肪疝，術(shù)后仍出現(xiàn)包塊疝出，如果術(shù)中遺漏脂肪疝，會(huì)導(dǎo)致補(bǔ)片放置在脂肪疝后方，導(dǎo)致疝術(shù)后早期復(fù)發(fā)[11-12]。目前正規(guī)的外科教材均未提出脂肪疝的概念，很少有文獻(xiàn)具體分析脂肪疝的分布特點(diǎn)，診治經(jīng)驗(yàn)，臨床價(jià)值。應(yīng)將脂肪疝加入腹股溝疝的分類中，提高臨床重視度，否則會(huì)導(dǎo)致疝修補(bǔ)失敗，單純脂肪疝腹腔鏡探查無(wú)傳統(tǒng)疝囊，會(huì)使外科醫(yī)生進(jìn)退維谷。

表1 脂肪疝既往文獻(xiàn)報(bào)道

總之，TAPP視角下診治腹股溝區(qū)脂肪疝優(yōu)勢(shì)明顯。脂肪疝需行外科處理，脂肪疝的發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與年齡、局部腹膜外脂肪肥厚、BMI相關(guān)。脂肪疝是術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素，可能是一種保護(hù)機(jī)制，還需要更多的臨床研究及疝外科醫(yī)生的關(guān)注。