朱熠林，陳 杰，曹金鑫，劉雨辰，鄒振玉，王明剛

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，北京，100043)

造口疝是腹壁永久造口術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率與隨訪時間、疝類型及患者特征甚至造口疝的定義相關(guān)[1]，目前尚無具體發(fā)生率的報告，相關(guān)文獻(xiàn)顯示，回腸造口疝發(fā)生率為16%～28%[2-3]，結(jié)腸造口疝發(fā)生率為30%～46%[4-5]，長期系統(tǒng)評價顯示造口疝發(fā)生率最高達(dá)58%[6]。造口疝一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，不建議等待觀察，應(yīng)盡早處理，而手術(shù)是目前可靠、有效的治療方式[7]。不同的手術(shù)修補(bǔ)方法效果不同，單純修補(bǔ)及造口移位復(fù)發(fā)率較高，因此主要應(yīng)用于急診嵌頓性造口疝手術(shù)或腹壁存在感染的患者，而對于擇期手術(shù)的患者，目前主流方式是采用人工材料修補(bǔ)，常用術(shù)式包括Keyhole術(shù)、Sugarbaker術(shù)、Sandwich術(shù)等[8]，不同手術(shù)方式所使用的補(bǔ)片亦不盡相同。防粘連造口旁疝補(bǔ)片以其獨(dú)有的“圍脖”設(shè)計，可有效避免復(fù)發(fā)等并發(fā)癥[9]，現(xiàn)回顧分析我科應(yīng)用防粘連造口旁疝補(bǔ)片為70例患者行腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)的臨床資料，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2014年1月至2017年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科收治的70例擇期原發(fā)性造口疝患者的臨床資料，其中65例為結(jié)腸造口旁疝患者，5例回腸造口旁疝(回腸代膀胱)患者；男31例，女39例；中位年齡62(53～73)歲，中位體重指數(shù)24.8(22.2～28.2)kg/m2。統(tǒng)計患者 ASA分級，并根據(jù) Rubin造口分型[10]將患者分型，Ⅰ型:真性造口旁疝，66例；Ⅱ型:腹壁間位疝，3例；Ⅲ型:皮下脫垂，1例；Ⅳ型:假疝(與側(cè)腹壁功能不全或去神經(jīng)支配有關(guān))，0例。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，分步驟進(jìn)行術(shù)區(qū)消毒，即無菌紗布覆蓋造口后先消毒腹部手術(shù)區(qū)域，再消毒造口周圍區(qū)域，酒精脫碘后應(yīng)用無菌造口袋覆蓋隔離造口。建立氣腹后探查腹腔，分離腹腔、疝環(huán)處粘連，確認(rèn)造口位置后測量疝環(huán)大小，并探查是否合并造口脫垂。游離造口腸管，將脫垂于第二腹腔的造口腸管充分游離后，用PDS-Ⅱ自腹壁外關(guān)閉疝環(huán)缺損后，置入防粘連造口旁疝補(bǔ)片，自中間將補(bǔ)片裁剪至中心區(qū)以便補(bǔ)片套入造口腸管，套入腸管后用釘槍將補(bǔ)片固定于腹壁上，應(yīng)用3/0薇喬線間斷縫合“圍脖”。手術(shù)過程見圖1～圖7。再次探查腹腔，放置腹腔引流管。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后1周復(fù)查腹部CT，術(shù)后1個月、3個月、1年采用門診復(fù)診方式隨訪，此后采用電話隨訪，隨訪截止日期為2018年6月。

圖1 探查腹腔，分離粘連，確認(rèn)造口位置、疝環(huán)大小、有無造口脫垂

圖2 游離造瘺腸管，充分游離脫垂于第二腹腔的造瘺 腸管

圖4 疝環(huán)僅能容納一指尖通過

圖5 將補(bǔ)片剪開，置入腹腔，將補(bǔ)片圍住造瘺腸管

圖6 釘槍固定補(bǔ)片于腹壁

圖7 3/0薇喬線縫合剪開的“圍脖”

2 結(jié) 果

70例患者均順利完成手術(shù)，疝環(huán)大小為6.5(4～12)cm×4.7(2～8)cm，中位手術(shù)時間 78(60～90)min，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間(以造口袋內(nèi)充滿氣體為標(biāo)準(zhǔn))為2(1～5)d，術(shù)后中位住院時間8(4～14)d。隨訪30(3～54)個月。術(shù)后并發(fā)血清腫3例(4.3%)，慢性疼痛1例(1.4%)，感染1例(1.4%)，經(jīng)二次手術(shù)證實(shí)為腸瘺，取出補(bǔ)片并重作回腸代膀胱，仍出現(xiàn)持續(xù)尿瘺，轉(zhuǎn)泌尿科行腎穿刺造瘺后回腸代膀胱瘺口愈合。隨訪期間，均無血腫、復(fù)發(fā)、造口狹窄、造口脫垂情況發(fā)生，無一例發(fā)生手術(shù)相關(guān)死亡。

3 討 論

完全腹腔鏡下腹壁造口旁疝人工材料修補(bǔ)術(shù)主要包括Keyhole術(shù)式、Sugarbaker術(shù)式、Sandwich術(shù)式及以上述三種術(shù)式為基礎(chǔ)的改良版本[11-12]。但由于腹腔鏡下關(guān)閉疝環(huán)存在一定的技術(shù)難度，有術(shù)后復(fù)發(fā)的可能。相關(guān)研究表明[13-15]，不同術(shù)式的復(fù)發(fā)率不盡相同，腹腔鏡 Sugarbaker術(shù)、Keyhole術(shù)、Sandwich術(shù)的復(fù)發(fā)率分別為11.6%、34.6%與2.1%。由此可見，Keyhole術(shù)的復(fù)發(fā)率相對較高，為此，由聚偏二氟乙烯(polyvinylidene fluoride，PVDF)、輕量聚丙烯編制而成的防粘連造口旁疝補(bǔ)片是一個全新的選擇，PVDF是一種惰性材料，被用作縫合材料已有很長一段時間。長期穩(wěn)定性甚至比聚丙烯更好[16]。而且，PVDF引起的炎癥反應(yīng)較膨化聚四氟乙烯＋聚丙烯的補(bǔ)片更輕微；防粘連性也明顯優(yōu)于膨化聚四氟乙烯＋聚丙烯的補(bǔ)片[16-17]。而PVDF另一優(yōu)勢在于更低的攣縮率。膨化聚四氟乙烯＋聚丙烯的補(bǔ)片攣縮率可達(dá) 50%，而 PVDF補(bǔ)片的攣縮率僅為19%[17-19]。PVDF補(bǔ)片的抗感染能力也明顯優(yōu)于聚丙烯補(bǔ)片[14]?？偨Y(jié)防粘連造口旁疝補(bǔ)片的特點(diǎn)主要包括:(1)由于其置入腹腔的特性，補(bǔ)片聚丙烯面向腹壁，使補(bǔ)片有效地固定于腹壁，而PVDF面向腹腔，能有效防止腹腔內(nèi)粘連；(2)補(bǔ)片整體有一定彈性，腹壁順應(yīng)性好，術(shù)后更加舒適；(3)中間“圍脖”設(shè)計是其特色，鑰匙孔處的一體化設(shè)計可有效降低復(fù)發(fā)率；(4)“圍脖”內(nèi)側(cè)聚丙烯可有效抓住造瘺腸管，防止其脫垂。

本研究中造口旁疝均全程在腹腔鏡下完成手術(shù)，且觀察孔與操作孔距造口較遠(yuǎn)，因此只要消毒得當(dāng)，可視為相對清潔手術(shù)。術(shù)后發(fā)生切口、腹腔及皮下感染的幾率較低。由于無需處理原造口，因此出現(xiàn)造口回縮、狹窄等并發(fā)癥的幾率較低，腹腔內(nèi)游離造瘺腸管時需注意避免損傷造瘺腸管腸系膜血管，從而有效避免腸管缺血。關(guān)閉疝環(huán)的松緊程度以通過一指尖為宜。有學(xué)者認(rèn)為完全腹腔鏡下縫合疝環(huán)并將其滿意關(guān)閉是較為困難的，擔(dān)心造口腸管而不敢關(guān)閉疝環(huán)，從而直接使用補(bǔ)片修補(bǔ)；筆者認(rèn)為這并不可取。本研究中能完成完全腹腔鏡修補(bǔ)的病例，疝環(huán)缺損均較小，因此對病例應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，直徑超過10 cm的造口疝，筆者不建議采用上述方法修補(bǔ)。完全腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)式對疝囊的處理較少，對于第二腹腔較大的患者，出現(xiàn)血清腫的可能性增加。本研究中70例患者中3例出現(xiàn)血清腫，而這3例患者的第二腹腔容積均超過原腹腔容積的15%，且均采用V-loc線關(guān)閉疝環(huán)，只通過術(shù)后佩戴腹帶的方式擠壓第二腹腔防止積液出現(xiàn)，效果不理想。因此對于第二腹腔較大的患者，應(yīng)盡量選擇腹壁縫合器帶線方式關(guān)閉疝環(huán)，此種方法可有效壓縮第二腹腔，減少術(shù)后積液的發(fā)生，但操作過程中必須遠(yuǎn)離造瘺腸管，如穿刺時難以避免損傷，可選擇倒刺線縫合關(guān)閉疝環(huán)，但應(yīng)在第二腹腔內(nèi)留置引流管。

本研究中，術(shù)后1例出現(xiàn)感染，為回腸代膀胱術(shù)后回腸造口患者，患者造口疝術(shù)后6個月出現(xiàn)感染，術(shù)前腸道準(zhǔn)備時發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)容物自造口流出，考慮小腸膀胱瘺。再次手術(shù)時首先采用腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)有小腸粘連于補(bǔ)片“圍脖”縫合處，小腸破損從而發(fā)生小腸膀胱瘺，考慮原因?yàn)檠a(bǔ)片縫合后聚丙烯成分外露，粘連并侵蝕小腸從而造成腸瘺，術(shù)中去除感染補(bǔ)片，切除破損腸管，原位重做造口后患者仍出現(xiàn)持續(xù)性尿瘺，轉(zhuǎn)入泌尿科行腎造瘺后，尿瘺痊愈。1例患者出現(xiàn)慢性疼痛癥狀，時間超過術(shù)后6個月，活動時間斷性疼痛，行腹部CT檢查無明顯異常，考慮與釘槍固定補(bǔ)片于腹壁時卡壓神經(jīng)相關(guān)；患者改用可吸收釘槍，慢性疼痛癥狀于術(shù)后2年消失，考慮可吸收釘槍吸收后神經(jīng)卡壓消失。本組均無血腫、造口狹窄、造口脫垂、復(fù)發(fā)情況發(fā)生，療效較肯定。

在并發(fā)癥預(yù)防方面，筆者認(rèn)為，腹腔鏡下應(yīng)用防粘連造口旁疝補(bǔ)片需將其剪開套入造瘺腸管再縫合，聚丙烯可能會自剪開縫合處暴露于腹腔，從而發(fā)生聚丙烯粘連腸管的一系列并發(fā)癥。因此，補(bǔ)片縫合處應(yīng)進(jìn)行防粘連處理，可選擇人工防粘連膜縫合覆蓋補(bǔ)片剪開處或應(yīng)用三明治技術(shù)使用防粘連補(bǔ)片覆蓋。

綜上所述，腹腔鏡下應(yīng)用防粘連造口旁疝補(bǔ)片修補(bǔ)造口旁疝是安全、可靠、有效的，尤其疝環(huán)較小的患者，效果較為理想、安全，臨床應(yīng)用價值肯定，但尚需大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。