鐘 誠(chéng) 陶 敏

（玉林市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西 玉林 537000）

神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB） 是一類由神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和／或尿道功能障礙（即貯尿和／或排尿功能障礙），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱[1]。脊髓損傷是其發(fā)生的最常見(jiàn)原因之一，損傷后膀胱容量減少，殘余尿量增加，反射性尿失禁，出現(xiàn)膀胱貯尿及排尿雙重功能障礙，其治療至今仍是個(gè)醫(yī)學(xué)難題。有研究提示針灸結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療比單純的康復(fù)治療具有更好的臨床療效[2-4]，但在針灸治療臨床運(yùn)用過(guò)程中，有部分女性患者或老年患者對(duì)針刺疼痛的耐受程度較差或心理恐懼，而康復(fù)理療中的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）具有療效好、無(wú)創(chuàng)傷、不致引起人們的恐懼優(yōu)點(diǎn)，作用區(qū)域?yàn)獒樉膽?yīng)用有效的穴位。因此本研究將常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練作為參照，同經(jīng)皮穴位電刺激組比較。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月—2018年4月在玉林市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者86例，按“不平衡指數(shù)最小分配原則”[5]分成觀察組與對(duì)照組各43例。2組患者性別、年齡、損傷情況、ASIA分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者基本資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）符合2011年修訂的《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）按照美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（American spinal injury association，ASIA）制定的脊髓損傷神經(jīng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]均為B～D級(jí)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1） 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2） 年齡18～60歲；（3）損傷程度為不完全性脊髓損傷患者；（4）患者或家屬簽署知情同書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1） 處于脊髓損傷急性期或脊髓休克期；（2）損傷程度為完全性脊髓損傷患者；（3）生命體征不穩(wěn)定或存在意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙者；（4）伴有嚴(yán)重心、腦、肺、肝腎等重要臟器疾患等；（5）既往有尿道損傷、梗阻等病史。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 患者給予常規(guī)膀胱功能訓(xùn)練和綜合康復(fù)治療，具體方法如下。（1）盆底肌自我收縮訓(xùn)練。收縮及夾緊肛門口與尿道口，緩慢收縮6 s后緩慢放松10 s，然后繼續(xù)收縮-放松盆底肌，每日訓(xùn)練1次，每次15 min；（2）手法促進(jìn)排尿，包括恥骨上區(qū)輕叩法和Crede手法：叩擊恥骨上區(qū)：輕快叩擊，頻率約為100次/min，時(shí)間15～20 min。Crede手法：雙手大拇指置髂嵴部，其余四指在恥骨上方順著膀胱出口方向緩慢均勻施力，將膀胱內(nèi)尿液壓出；（3）清潔間歇性導(dǎo)尿。本操作均有經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的護(hù)士進(jìn)行，導(dǎo)尿量可依據(jù)患者自主排尿和殘余尿量情況進(jìn)行具體控制。治療期間控制飲水量，并注意每周做尿常規(guī)等檢查。

1.5.2 觀察組 患者在上述治療基礎(chǔ)上給予經(jīng)皮穴位電刺激治療。具體方法如下：囑患者側(cè)臥位，暴露中極、三陰交、次髎、大椎穴位，并仔細(xì)觀察施治部位皮膚，無(wú)異常，清潔并消毒局部皮膚。兩對(duì)接觸面積為24 cm2的電極分別粘貼中極和三陰交（隔天左右交替），大椎穴和次髎穴（隔天左右交替），頻率為100 Hz，脈寬為0.1～0.3 ms，電流強(qiáng)度為12～30 mA，以病人耐受而度。

以上2組治療每天1次，每次45～60 min，并于連續(xù)治療8周后平行交替進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)測(cè)定。

1.6 觀察指標(biāo) （1）排尿日記指標(biāo)，2組患者在治療過(guò)程中均詳細(xì)記錄排尿日記，主要包括患者24 h平均排尿次數(shù)、24 h平均單次尿量、24 h單次最大尿量、24 h平均尿失禁次數(shù)，其中24 h平均排尿次數(shù)、24 h平均單次尿量及24 h平均尿失禁次數(shù)取開(kāi)始治療時(shí)及治療8周后3 d期間的平均值，24 h單次最大尿量取開(kāi)始治療時(shí)及治療8周后3 d中的最大值；（2）尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指標(biāo)，2組患者于治療前、治療8周后通過(guò)尿流動(dòng)力學(xué)檢查評(píng)價(jià)膀胱排尿功能。尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指標(biāo)包括最大膀胱容積、最大尿流速率及殘余尿量等。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)排尿功能分級(jí)評(píng)定療效：（1）排尿功能分級(jí)：3級(jí)為有尿意時(shí)能自控＞2 min，每次排尿間隔時(shí)間＞2 h，無(wú)滴尿與遺尿；2級(jí)為有模糊尿意時(shí)，能自控＞1 min，每次排尿間隔時(shí)間＞1 h，仍偶有滴尿與遺尿；1級(jí)為小便不能自解或滴瀝遺尿，不能自控，每次排尿間隔時(shí)間＜30 min，膀胱殘余尿量＞100 mL；（2）療效評(píng)定：痊愈為小便功能恢復(fù)正常；顯效為小便功能達(dá)3級(jí)；有效為小便功能達(dá)2級(jí)；無(wú)效為小便功能無(wú)明顯改善?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，2組間符合正態(tài)性的采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組干預(yù)前后均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)性的有效率比較采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組排尿日記指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。治療前2組的24 h平均排尿次數(shù)、24 h平均單次尿量、24 h單次最大尿量、24 h平均尿失禁次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組的24 h平均排尿次數(shù)、24 h平均尿失禁次數(shù)均較治療前顯著減少，24 h平均單次尿量、24 h單次最大尿量均顯著增加（P＜0.05），且治療后觀察組各指標(biāo)改善水平優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2組治療前后排尿日記比較情況 （±s）

表2 2組治療前后排尿日記比較情況 （±s）

注：治療后與對(duì)照組比較，△P＜0.05；與治療前比較，＊P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 2 4 h平均排尿次數(shù)觀察組 4 3 治療前 1 6.5 3±3.6 1 2 4 h單次最大尿量1 2 8.4 5±2 3.1 1 2 4 h平均單次尿量6 8.9 1±1 3.2 4治療后 1 0.7 1±2.2 9＊△ 2 4 6.6 6±4 0.1 3＊△對(duì)照組 4 3 治療前 1 6.9 1±3.2 4 6 6.1 4±1 4.6 7 2 4 h平均尿失禁次數(shù)8.8 1±3.8 4 9.3 4±2.9 4＊△2.9 1±1.8 4 4.3 4±2.2 4＊3 2 0.1 1±3 9.2 4＊△1 1 9.8 1±2 4.3 7治療后 1 3.5 3±3.9 8＊ 1 9 0.1 2±3 8.3 1＊2 8 6.0 8±3 7.3 4＊

2.2 2組尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。治療前2組的尿流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后2組最大膀胱容積和最大尿流速率則有明顯上升，而殘余尿量均有明顯下降（P＜0.05）；且治療后觀察組的最大膀胱容積和最大尿流速率均高于對(duì)照組，而殘余尿量低于對(duì)照組 （P＜0.05）。

表3 2組治療前后尿流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表3 2組治療前后尿流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 最大膀胱容積（m L）觀察組 4 3 治療前 1 7 6.5 3±3 3.3 1最大尿流速率（m L/s）6.8 1±3.2 1殘余尿量（m L）1 6 3.4 5±2 3.7 1治療后 2 8 9.0 1±3 6.1 9＊△ 1 6.7 6±3.1 3＊△對(duì)照組 4 3 治療前 1 7 9.9 1±3 6.2 4 6.1 4±3.6 7 8 0.1 1±1 5.5 4＊△1 5 9.8 1±2 4.8 7治療后 2 2 8.9 3±3 5.9 8＊ 1 1.1 2±3.6 1＊9 6.9 8±1 3.2 2＊

2.3 2組臨床療效比較 見(jiàn)表4。治療期間對(duì)照組有3例患者出現(xiàn)尿路感染，觀察組有1例患者尿路感染，經(jīng)抗感染治療后治愈，2組均無(wú)脫失病例。觀察組的總有效率為93.02%，顯著高于對(duì)照組的81.40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。

表4 2組臨床療效比較 [例（%）]

3 討論

神經(jīng)源性膀胱屬中醫(yī)學(xué)“癃閉”“淋證”范疇，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉”。小便的司職屬于膀胱，中極為膀胱募穴，有益氣、補(bǔ)腎、固澀的功效，三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，能通調(diào)下焦之氣機(jī)，從而改善膀胱功能。而本病之“本”在于督脈損傷，電針督脈（大椎穴）可以改善SCI局部組織的血液微循環(huán)，減輕SCI部位的水腫和血腫的壓迫及粘連，從而扼制了脊髓繼發(fā)性損傷的進(jìn)行，改善膀胱的神經(jīng)支配[8]；次髎穴位于低級(jí)排尿中樞神經(jīng)出口，可將刺激信號(hào)傳入排尿低級(jí)中樞，調(diào)控膀胱的排尿功能；因此，電針刺激以上四穴治療骶上脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱可奏“標(biāo)本同治”之效[9]，起到益腎補(bǔ)氣，固攝有權(quán)，通調(diào)膀胱功能的作用。

臨床上治療脊髓損傷逼尿肌反射亢進(jìn)的原則為緩解逼尿肌無(wú)抑制性收縮，降低膀胱內(nèi)壓力，增加膀胱容量，實(shí)現(xiàn)低壓儲(chǔ)尿、低壓排尿，以減少對(duì)上尿路的損害，提高患者的生活質(zhì)量。主要治療方法包括經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿管[10]、膀胱功能訓(xùn)練[11-12]，膀胱灌注治療，電、磁刺激療法[13]以及針灸療法。近年來(lái)大量的臨床[14-16]和實(shí)驗(yàn)研究[17-19]，證實(shí)針灸對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的療效確切，尤其是電針相關(guān)穴位療效顯著，改善膀胱神經(jīng)支配，降低膀胱內(nèi)壓力，增加膀胱容量，調(diào)節(jié)膀胱順應(yīng)性。但部分老年或女性患者對(duì)疼痛的耐受及長(zhǎng)期被針刺的接受程度較差，而康復(fù)理療中的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）無(wú)創(chuàng)傷、不致引起人們的恐懼，且操作更加簡(jiǎn)便。利用TENS治療儀結(jié)合穴位刺激調(diào)整膀胱功能是本研究一大創(chuàng)新。

尿流動(dòng)力學(xué)檢查是目前公認(rèn)的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的診斷及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能比較客觀反映下尿路的功能狀態(tài)，同時(shí)能將膀胱儲(chǔ)存和排尿功能聯(lián)系起來(lái)，為神經(jīng)源性膀胱的診斷和療效評(píng)價(jià)提供一系列參數(shù)[20-21]。本研究中，治療后觀察組最大膀胱容積、最大尿流速率、殘余尿量等指標(biāo)的改善水平顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明經(jīng)皮穴位電刺激能最大程度地抑制逼尿肌的收縮，增加膀胱容量，利于膀胱實(shí)現(xiàn)“低壓儲(chǔ)尿控尿”，同時(shí)最大限度減少殘余尿量達(dá)到保護(hù)膀胱及上尿路功能的目的。

綜上，本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組排尿日記及尿流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的改善水平顯著優(yōu)于對(duì)照組；且觀察組的總有效率為93.02%，顯著高于對(duì)照組的81.40%，說(shuō)明在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練治療脊髓損傷后NB療效確切，可顯著改善脊髓損傷患者的膀胱儲(chǔ)尿及排尿的功能，提高脊髓損傷患者生活質(zhì)量與信心。