王莉紅 田 偉 牛 華 毛大鵬

（北京市豐臺區(qū)蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100075）

腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD） 是一種繼發(fā)性抑郁，主要表現(xiàn)為情緒低落、消極悲觀、依賴、興趣減退、易激惹、焦慮、自責、意志缺乏、淡漠等，可發(fā)生在腦卒中各個階段，嚴重影響腦卒中患者的日常生活質(zhì)量，給家庭和社會增加經(jīng)濟負擔，影響腦卒中患者功能康復，回歸社會[1]。早期診斷、早期干預對腦卒中后抑郁患者的預后及神經(jīng)功能的恢復具有重要的意義。因此，本課題立足于中醫(yī)理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學研究成果，觀察靈龜八法配合認知行為治療對腦卒中后抑郁患者的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例來自2016年1月—2017年7月于北京市豐臺區(qū)蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的患者，采用隨機數(shù)字表法分為3組，每組40例。全部患者均愿意接受治療，簽署知情同意書，無中途退出和脫落病例。經(jīng)統(tǒng)計學分析，3組患者在性別、年齡、病程、卒中類型等方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 3組患者一般資料對比

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 中風的中醫(yī)診斷參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風病診斷與療效評定標準》[2]的辨證及診斷標準。郁證的中醫(yī)診斷參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準：《中醫(yī)病證診斷療效標準》的郁病診斷標準[3]。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準 腦卒中的診斷參照中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病學術會議（1995）《各類腦血管病診斷要點》的診斷標準[4]。抑郁發(fā)作診斷參照《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（CCMD-3） 心境障礙（情感性精神障礙）中的診斷標準[5]。

1.3 納入標準 （1）同時符合以上腦卒中及抑郁發(fā)作的中西醫(yī)診斷標準；（2） 病程4～24周；意識清楚，查體合作，無失語及嚴重認知障礙；（3）漢密爾頓抑郁量表評分≥20分，且＜35分；（4）近兩周內(nèi)未接受過針對腦卒中后抑郁的針灸治療及藥物治療；（5） 年齡35～70歲； （6） 小學文化程度及以上； （7） 愿意接受本研究方案，患者及監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1） 既往有明確的抑郁癥、智力和精神障礙；（2）意識障礙或病情嚴重，不能配合心理測評及治療；（3） 病情變化，出現(xiàn)新發(fā)的梗死或出血；（4） 治療時間不足4周；（5） 合并各系統(tǒng)嚴重感染或有心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重疾病及惡性腫瘤；（6） 不配合針刺、不按規(guī)定服藥者；（7） 吸毒、長期嗜酒史。

1.5 剔除標準 （1）不符合納入標準或符合排除標準；（2）納入后使用其他方法治療或中途更換治療方案；（3）依從性不良者。

1.6 治療方法

1.6.1 常規(guī)治療 3組患者均進行常規(guī)治療。（1） 藥物治療：包括改善循環(huán)、促腦細胞代謝、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物，及降壓、調(diào)脂、降糖等對癥治療。（2）日常生活活動能力訓練，如良肢位擺放、被動關節(jié)活動、站位平衡、坐位平衡、步態(tài)訓練、翻身等。

1.6.2 靈龜八法配合認知行為治療組（靈龜認知組）

1.6.2.1 靈龜八法針刺治療 （1）采用靈龜八法按時取穴為主，辨證取穴為輔的方法。靈龜八法開穴方法的程序是：①求出當天的日干支；②根據(jù)“五虎建元”定出當時的時辰干支；③根據(jù)“逐日干支”和“臨時干支”得出這4個干支的代表數(shù)字，然后求出4個干支代數(shù)和；④按“陽日除九、陰日除六”的規(guī)則去除4個干支代數(shù)和，所得余數(shù)就是應開穴位的代表數(shù) （1申脈，2、5照海，3外關，4足臨泣，6公孫，7后溪，8內(nèi)關，9列缺），亦可算出日干支后，再查對“靈龜八法逐日按時開穴環(huán)周盤”，根據(jù)治療時辰便知當開穴位；⑤凡能除盡而無余數(shù)的，陽日為九，都為列缺穴，陰日為六，都為公孫穴。取穴方法:根據(jù)病人的來診時間，取靈龜八法即時的時穴為主穴，相應的八脈交會穴為客穴。開穴后按主客配穴原則 （申脈—后溪、照?！腥?、外關—足臨泣、公孫—內(nèi)關）。每日開穴1次，均取雙側(cè)主穴和配穴。

（2）辨證取穴根據(jù)全國高等中醫(yī)藥院校七年制規(guī)劃教材《針灸學》“郁證”針刺治療方案：主穴：水溝、神門、內(nèi)關、太沖，配穴：肝氣郁結(jié)者配曲泉、膻中、期門；氣郁化火者配行間、俠溪、外關；憂郁傷神者配通里、心俞、三陰交、太溪；心脾兩虛者配心俞、脾俞；陰虛火旺者配太溪、三陰交、肝俞、腎俞。

（3）操作方法：毫針針刺，患者取仰臥位，局部常規(guī)消毒后，選用一次性長0.25 mm×50 mm不銹鋼毫針，針刺所選穴位，一般行提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法，得氣為度，水溝用瀉法，內(nèi)關和太沖瀉法。得氣后留針30 min。每周治療3次，共12周。

1.6.2.2 認知行為療法 通過改變和消除患者錯誤的認知，消除不良情緒及行為，從而正確認識疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵患者力所能及地參加社會活動。認知行為1周治療1次，40 min/次，共12次，由精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)師進行治療[6]。

1.6.3 靈龜八法針刺治療組（靈龜針刺組） 靈龜八法針刺治療方法同靈龜認知組。

1.6.4 舍曲林組（西藥組） 舍曲林50 mg（美國輝瑞公司生產(chǎn)，商品名左洛復），每日口服1次，劑量50～100 mg/d，時間12周，聘請精神衛(wèi)生專業(yè)專家進行指導。

1.7 觀察指標

1.7.1 抑郁程度 采用24項漢密爾頓抑郁量表[6]（Hamilton Depression Scale，HAMD）分別于治療前及治療后對每位患者的抑郁程度各評定1次，以總分形式表示。

1.7.2 神經(jīng)功能缺損程度 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 （NIHSS）[7]，分別于治療前及治療后對每位患者的神經(jīng)功能缺損程度各評定1次。

1.7.3 日常生活活動能力 采用目前通用的日常生活活動能力量表[8]（Activities of Daily Living，ADL，Barthel指數(shù)，BI），分別于治療前及治療后對每位患者的日常生活活動能力各評定1次。

1.8 療效評定 抑郁治療臨床療效評估，參照精神科量表制定[6]按HAMD減分率進行評估：減分率=（治療前分-治療后分）/治療前分×100%。

1.9 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，同組前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后HAMD、Barthel指數(shù)、NIHSS各評分比較

表2 3組患者治療前后HAMD、Barthel指數(shù)、NIHSS指數(shù)比較（±s）

表2 3組患者治療前后HAMD、Barthel指數(shù)、NIHSS指數(shù)比較（±s）

注：經(jīng)t檢驗，組內(nèi)比較：*P＜0.01；組間比較：●P＜0.01，△P＜0.05

組別 例數(shù)治療前HAMD BI指數(shù) NIHSS治療后HAMD BI指數(shù) NIHSS靈龜認知組 40 25.28±2.64 14.03±2.7* 80.07±4.88* 7.88±1.58*靈龜針刺組 40 25.13±2.62 14.78±2.56*△ 79.93±4.81* 9.73±2.78*△西藥組 40 25.28±2.62 15.35±2.76*●△ 78.29±5.04*△ 10.93±2.78*●△58.07±4.25 56.9±4.18 56.8±4.02 14.46±3.65 15.37±3.72 15.78±0.54

由表2可知，3組治療前HAMD評分、BI指數(shù)、NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后評分與同組治療前比較，HAMD差異顯著（P＜0.01），BI指數(shù)均明顯提高（P＜0.01），NIHSS指數(shù)改變明顯（P＜0.01）；組間比較，治療后靈龜認知組、靈龜針刺組HAMD評分、NIHSS評分與西藥組比較，均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；靈龜認知組和靈龜針刺組HAMD評分、NIHSS評分比較（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計學意義；靈龜認知組、靈龜針刺組BI指數(shù)與西藥組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；靈龜認知組、靈龜針刺組BI指數(shù)比較（P＞0.05），差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 3組患者臨床療效比較

表3 3組患者HAMD抑郁量表療效比較 [例（%）]

經(jīng)χ2檢驗，靈龜認知組和靈龜針刺組與西藥對照組比較，分別P＜0.01，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。表3顯示：靈龜認知組療效比其他2組更好，但是靈龜認知組和靈龜針刺組比較（P＞0.05），差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 不良反應 在治療過程中出現(xiàn)的不良反應：西藥組第1周出現(xiàn)惡心2例，頭暈1例；靈龜認知組和靈龜針刺組各有2例血腫者。2組副反應經(jīng)及時對癥處理后不影響繼續(xù)治療。

3 討論

靈龜八法又名“奇經(jīng)納卦法”，是運用古代九宮八卦學說，結(jié)合人體奇經(jīng)八脈氣血的會合，取十二經(jīng)脈與奇經(jīng)八脈相通的八個穴位 （公孫、內(nèi)關、足臨泣、外關、列缺、照海、后溪、申脈等八穴），按照日時干支的推演作出按時取穴的一種針刺療法。其突出地體現(xiàn)了針灸按時論治的特點，是天人相應觀、整體觀在針灸學上的具體運用，充分反映了“人與天地相應，與四時相合”的唯物主義宇宙生物觀，以及“因時因地制宜”的辨證法思想。時間因素對于機體最基本的調(diào)節(jié)作用在于，經(jīng)氣沿著經(jīng)絡按著一定的時間規(guī)律循環(huán)往復，時虧時盈，如潮漲潮落，調(diào)控著人體的陰陽平衡。現(xiàn)代時間生物醫(yī)學研究也表明人體機體內(nèi)各種生理活動幾乎都近似晝夜節(jié)律，人體對相同強度的刺激隨著晝夜節(jié)律的周期而反應有所不同。時間針刺治療—靈龜八法以臨床效驗有力地證明了其價值[9]不局限于選擇就診穴位，它們是可以將內(nèi)外時間空間緊密結(jié)合，連接天地人的采氣、聚氣、行氣、用氣的通道和最佳載體。腦卒中后抑郁屬于“中風”“郁證”合病，是中風后變癥的一種。其發(fā)生多由患者臟腑陰陽失調(diào)，氣血運行失常，痰濕內(nèi)盛，復因憂思惱怒或恣酒飽食，或勞累，或外邪侵襲等，而致陰虧于下，陽浮于上，肝陽暴張，陽化風動，擾動氣血，血隨氣逆，挾痰挾火，上沖于腦，橫竄經(jīng)髓而發(fā)病。而靈龜八法是九宮、八卦和天干、地支構(gòu)成的多維空間與八脈交會穴的完美結(jié)合，能夠從整體上調(diào)節(jié)全身，治療疾病，按時開穴，瀉則乘其盛，補則隨其衰以調(diào)和全身氣血，協(xié)調(diào)陰陽，從而使本病得到有效及時的治療。

認知行為治療，是現(xiàn)在應用最廣的治療抑郁癥的方法。臨床研究表明，對腦卒中患者早期用認知療法可明顯改善腦卒中后抑郁狀態(tài)和認知功能障礙[10]。本研究表明，應用認知行為療法，改善患者的負性情緒，有助于提高患者參與康復的積極性和生活質(zhì)量，有助于患者神經(jīng)功能的康復。因此，認知行為治療是非常必要及有效的方法。

靈龜八法配合認知行為治療腦卒中后抑郁符合中醫(yī)的整體觀，體現(xiàn)了現(xiàn)代時-空-社會-心理-生物醫(yī)學模式；但由于本研究由于時間短，樣本少，對于大樣本、長時間的療效觀察還需要進一步研究。