蔡龍 李文斌 黃永波

肱骨髁上骨折是指肱骨內外髁上方約 2～3 cm 處的骨折，此類骨折多發(fā)生于 5～7 歲的男性兒童，約占 90%。其占所有兒童骨折的 16%，占兒童肘關節(jié)骨折的 50%～70%，其中 95% 為伸直型髁上骨折[1-2]。伸直型骨折多見于年齡較小兒童，屈曲型多見于大齡兒童。與其相關的并發(fā)癥包括血管神經損傷或血供不足引起的 Volkmann 綜合征以及肘關節(jié)功能活動受限或畸形愈合等晚期表現[3]。目前針對兒童肱骨髁上損傷有較多的治療措施，主要根據Gartland 分型來指導臨床治療，現綜述如下。

一、肘關節(jié)相關解剖特點及髁上骨折的影像學評估標準

在兒童肱骨遠端的髁上區(qū)骨質菲薄，前方緊鄰冠狀窩，后方緊鄰尺骨鷹嘴窩，兩側有髁上嵴，止于內側髁和外側髁，神經和血管常走行于髁上區(qū)。正常男性兒童肱骨滑車有 4° 外翻，女性有 8° 外翻。屈肘 90° 位下旋轉前臂，正常肱骨滑車可旋轉 3°～8°[4]。兒童在不同年齡階段，骨化中心出現的時間順序也不同。在 1 歲時首先出現的是肱骨小頭骨化中心，橈骨頭和內上髁骨化中心多4～5 歲時出現，隨后在 8～9 歲時出現滑車和鷹嘴骨化中心，最后是外側髁。當患兒跌倒肘部受傷時，鷹嘴作為支點，使應力集中于肱骨髁上而造成骨折。此時需要仔細的臨床檢查以及拍攝 X 線片進行評估。其中正位 X 線片評估 Baumann 角；側位 X 線片可以觀察：( 1 ) 肱骨前緣線；( 2 ) 冠狀線；( 3 ) 魚尾征；( 4 ) 前、后側的脂肪墊征 ( 脂肪墊征陽性可暗示有隱匿性骨折的存在 )[3]。

二、骨折分型

肱骨髁上骨折的分型對臨床治療有重要指導意義，常可按以下方法分型[5]：( 1 ) 移位或沒有移位的肱骨髁上骨折；( 2 ) 開放性或閉合性肱骨髁上骨折；( 3 ) 簡單或復雜性肱骨髁上骨折 ( 伴或不伴神經血管損傷 )；( 4 ) 伸直型( 95% ) 和屈曲型肱骨髁上骨折 ( 5% )；( 5 ) 改進的 Gartland分型是基于側位片分類的，并且廣泛適用于伸直型肱骨髁上骨折，不僅能夠有效指導臨床治療，而且更有利于指導骨折預后[6]。

1. Type I 型：沒有移位的骨折。

2. Type II 型：有成角移位畸形，但后側皮質完整。IIA 型為單純成角畸形；IIB 型為成角伴旋轉畸形。

3. Type III 型：完全移位且骨皮質不連續(xù)，但 ( 內側或外側 ) 骨膜連續(xù)性完整。IIIA 型為內側骨膜連續(xù)，遠端骨折塊向后內側移位；IIIB 型為外側骨膜連續(xù)，遠端骨折塊向后內側移位。

4. Type IV 型：骨膜不連續(xù)且屈伸不穩(wěn)定，或存在多個方向的不穩(wěn)定性。

三、肱骨髁上骨折的治療

目前，肱骨髁上骨折的治療方法多種多樣，主要包括閉合復位石膏外固定、尺骨鷹嘴的持續(xù)牽引、閉合復位克氏針內固定術以及切開復位內固定術等治療方法，現臨床中多根據 Gartland 分型來指導兒童肱骨髁上骨折的治療。

1. 肱骨髁上骨折復位技巧：患兒全麻后平臥于復位床，患肢肩關節(jié)外展 90°，肘部略屈曲，沿軸線牽引肱骨，助手反牽引胸部。若近端骨折塊穿過肱肌 ( S 征 )，可通過由近端至遠端的“擠奶”方式來達到復位目的[7]。為達到滿意復位，應先矯正側方移位。術者用拇指于后方按壓鷹嘴并向肘前推進，四指環(huán)抱肘前完全屈曲肘關節(jié)并做牽引矯正前后移位，絕大多數遠端骨折塊向內側旋轉，前臂旋前位并按壓內側柱；若遠端骨折塊向外側旋轉時做相反動作。復位后應評估內外側柱的穩(wěn)定性和 Baumann 角。如果 Baumann 角沒有達到正常范圍，則需要肘外翻下重新復位。不穩(wěn)定型肱骨髁上骨折 ( Gartland III、IV 型 ) 可能會限制復位操作的進行，這種情況下多需切開復位，若仍閉合復位病情可能會進一步惡化。

2. 肱骨髁上骨折閉合復位經皮克氏針固定技術：目前臨床中在治療兒童肱骨髁上骨折時克氏針的置針方式仍存在一定的分歧，現以單純外側置針和內外側交叉克氏針固定為主，兩種方式各有利弊。前者單純外側置針包括兩種，即平行置針及分散置針，傳統(tǒng)認為此方法固定髁上骨折雖不易損傷尺神經，但穩(wěn)定性較差，容易失效。但 Hamdi 等[8]研究發(fā)現為穩(wěn)定髁上骨折區(qū)的機械穩(wěn)定性，可最大限度地分散打入克氏針。他指出外側 2 枚克氏針間距要大于肱骨干半徑的 1 / 6，并且距離越大，越穩(wěn)定。Gaston 等[9]認為交叉克氏針固定能夠提供較強的穩(wěn)定性，不易失效，但易損傷尺神經。Brauer 等[1]報道稱交叉克氏針固定相比于單純外側克氏針固定醫(yī)源性神經損傷的發(fā)生率增加了 1.84 倍，其中尺神經損傷的發(fā)生就增加了5.04 倍。近些年有研究報道稱交叉克氏針固定與單純外側克氏針固定在肱骨髁上骨折術后兩者間的肘關節(jié)屈伸、內外翻實驗、骨折穩(wěn)定性等方面相似，無明顯差異性[2]。并且發(fā)現 3 枚克氏針固定和交叉克氏針固定兩者間抗扭轉力是相同的[8]。因此隨著治療技術的提升和微創(chuàng)理念的普及，現逐漸傾向于采用單純外側克氏針固定術治療兒童肱骨髁上骨折，以期能夠獲得同交叉克氏針的機械穩(wěn)定性并降低神經損傷的概率。對于克氏針的粗細規(guī)格的選擇，Kocher 等[10]認為若患兒體重＞20 kg，則采用粗克氏針，體重 ≤ 20 kg，則反之。

3. 不同分型的治療：Gartland I 型為無移位或輕度移位 (＜2 mm ) 的骨折，大多數研究者認為可采用過肘關節(jié)的夾板或管型石膏固定 3 周，應避免肘關節(jié)處于過度屈曲位，預防骨筋膜室綜合征的發(fā)生。Ponce 等[11]采用兩種固定方法 ( 后側夾板聯合吊帶制動、腕部吊帶制動 ) 治療50 例兒童肱骨髁上骨折，發(fā)現前者肘關節(jié)活動恢復更快(P≤ 0.01 )，但兩組在每日疼痛評分和兩周后的活動度方面差異無統(tǒng)計學意義。

Gartland II 型骨折常采取閉合復位，且復位后肘關節(jié)需維持在 90° 以下，但有時為維持骨折塊的穩(wěn)定性，肘關節(jié)需高度屈曲位進行固定。此時若單純石膏托固定容易引起以下兩點問題：其一，肘關節(jié)極度屈曲位固定，會加劇軟組織腫脹并降低遠端血液灌注，提升骨筋膜室綜合征發(fā)生的風險；其二，肘關節(jié)復位數日后腫脹開始消退，此時石膏托易松動，骨折處因固定不穩(wěn)定出現再次移位，增加肘內翻畸形的發(fā)生率。為了降低此類并發(fā)癥的風險，現多采取經皮骨折克氏針固定。有文章稱：兒童 Gartland II 型肱骨髁上骨折的首選治療方法就是閉合復位經皮克氏針固定[12]。此外 Skaggs 等[13]經過大樣本研究發(fā)現，在Gartland II 型骨折治療中，經皮克氏針固定相比于傳統(tǒng)石膏固定，前者的術后發(fā)生并發(fā)癥的比率很低且術后能夠獲得滿意療效。

Gartland III 型骨折可能會合并有神經血管的損傷，常需 24 h 內緊急處理，閉合復位經皮克氏針固定是治療此類移位骨折的首選治療方法，且能夠明顯降低術后肘關節(jié)內翻畸形的發(fā)生率[12]。然而，Sadiq 等[14]通過一項回顧性研究發(fā)現，患兒肘關節(jié)外展 90° 并極度旋后位下行尺骨鷹嘴牽引保守治療，無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。但 de Gheldere等[15]認為部分 Gartland III 型骨折 ( 肱骨遠端后側或后內側移位 ) 可行閉合復位石膏固定或牽引等保守治療措施，但后外側移位的 Gartland III 型骨折應最好選用克氏針固定。Marashi 等[16]也得出相似結論，并認為克氏針固定能夠有效降低肘關節(jié)內翻、外翻畸形的發(fā)生率。

Gartland IV 型骨折是一種需要緊急復位固定的高度不穩(wěn)定性骨折，要么切開復位固定要么閉合復位固定。在進行內固定時應注意，在一些大齡兒童中的內側髁有時殘留近端骨折塊，此時采用內側克氏針固定無效[17]。

4. 肱骨髁上骨折切開復位手術治療的指征[18]：( 1 ) 閉合復位失??；( 2 ) 閉合復位后骨折塊不穩(wěn)定不能維持復位；( 3 ) 骨折復位過程中或之后發(fā)生神經癥狀；( 4 ) 需要血管探查時；( 5 ) 開放性骨折；( 6 ) 所有 Gartland II、III型骨折復位后肘關節(jié)需維持屈曲位超過 90° 固定時；( 7 )所有的 Gartland IV 型肱骨髁上骨折；( 8 ) 需要手術治療的同側多發(fā)骨折。

圖 1 前方手術入路 a：在需要充分暴露骨折近端和遠端時可對橫切口進行延伸 ( 虛線 )，做倒 S 形切口；b：切開皮膚及脂肪充分暴露切口，分離肱二頭肌和肱肌后可見骨折端 [19] ( 版權歸Texas Scottish Rite Hospital for Children 所有 )Fig.1 Illustrations showed the anterior approach a: Extension of the transverse skin incision could be attained via a “l(fā)azy S” incision( dashed line ) if proximal or distal exposure was required; b: Typical appearance when the superficial layer of the skin and fat was removed.The metaphyseal margin was observed after the dissection of brachialis and biceps brachii muscle ( Copyright Texas Scottish Rite Hospital for Children, Dallas, TX. )

5. 肱骨髁上骨折手術入路的選擇：目前針對兒童肱骨髁上骨折切開復位的手術入路方式有許多種，其中有前方入路、側方入路以及后方入路等，術者應根據患兒病情情況科學合理的選擇手術入路。Wingfield 等[19]合理地分析了肱骨髁上骨折的切開復位技術。采取 ( 1 ) 前方手術入路：手術切口采用橫向或倒 S 形切口，若需充分暴露時可向兩側延伸，如圖 1[19]。仔細鈍性剝離肱二頭肌腱旁血管神經并保護，從肱橈肌和肱二頭肌腱間進入達骨折斷端。此術式不僅可以充分暴露骨折端進行直視下的解剖復位，還可緩解肘前骨筋膜室的高壓[20]。Ersan 等[21]采用切開復位固定治療 46 例兒童肱骨髁上骨折，并評估前方手術入路的安全性和有效性，認為此種術式是一種安全的、可靠的方法，并且創(chuàng)傷小術后恢復效果也好；( 2 ) 側方入路：包括外側入路和內側入路。前者是沿外科髁嵴做一縱向切口，劈開筋膜后經肱橈肌和肱三頭肌間隙達骨折端，若暴露不充分，可經肘肌和尺側腕屈肌間隙延長切口，但此時易損傷橈神經；后者是沿肱骨內髁做一長弧形切口，可經內側肌間隙剝離至骨折端。此術式可充分暴露尺神經，避免交叉克氏針固定時出現醫(yī)源性損傷，且切口位于肘關節(jié)內側較為隱蔽。Eren 等[22]認為在治療超過 24 h 的Gartland III 型肱骨髁上骨折時采用內側入路，患兒術后肘關節(jié)功能恢復獲得滿意效果；( 3 ) 后側入路：此術式需劈開肱三頭肌才能夠充分暴露骨折端，雖然能夠充分顯露視野，但術后常因肱三頭肌發(fā)生粘連或攣縮等而出現肘關節(jié)功能障礙，目前基本已經棄用[19]。

四、術后處置

患兒應何時進行臨床檢查、影像學評估以及拆線后何時鍛煉。Ponce 等[11]針對上述問題認為閉合復位經皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折后，需常規(guī)臨床檢查和影像學評估，從而決定何時拔除克氏針。肱骨遠端克氏針預留時間不宜過長，通常術后 3～4 周拔除克氏針即可開始積極的康復鍛煉。當取出克氏針或去除石膏后，在可耐受疼痛范圍內進行活動。有研究表明對于不伴有神經血管損傷的兒童肱骨髁上骨折，正規(guī)理療并不能增加肘關節(jié)術后的活動度。但是，理療對于術后 3～4 個月發(fā)生肘關節(jié)攣縮畸形和神經失用性萎縮的患兒還是有治療意義的[23]。

五、肱骨髁上骨折并發(fā)癥處理

1. 粉紅色無脈手的治療：粉紅色無脈手是指患肢手部血運良好但不能觸及橈動脈搏動。據報道，6%～20% 的兒童肱骨髁上骨折常不能觸及橈動脈搏動[24]。但閉合復位并穩(wěn)定固定后，仍持續(xù)存在粉紅色無脈手，此時需采取何種治療方法。Ramesh 等[25]認為肘關節(jié)周圍存在豐富的側支循環(huán)，即使肱動脈遠端完全閉鎖，其側支循環(huán)也可以完全重建前臂的血流。他認為復位后應嚴密觀察患肢變化和末梢血運情況，監(jiān)測指端末梢血氧飽和度。但是最近有學者認為，傳統(tǒng)的保守觀察治療可能低估了粉紅色無脈手的神經血管損傷程度。Mangat 等[26]對粉紅色無脈手患兒的觀察研究發(fā)現，患肢除骨折外常合并有神經血管的損傷( 骨間神經內側 / 前側分支 )。當評估骨折處可能有神經、血管損傷時，或者在復位后出現持續(xù)性疼痛 ( 神經病變加重 ) 并出現局部缺血癥狀時，應早期積極行手術探查。在Korompilias 等[27]治療的 66 例患兒研究中，4 例復位后出現粉紅色無脈手，其中 3 例探查肱動脈發(fā)現血栓形成，進行血栓溶解后恢復了橈動脈搏動。1 例開放性肱骨髁上骨折，術中發(fā)現肱動脈挫傷并痙攣，通過外膜去除法治療，術后獲得較好療效。

2. 神經損傷：據報道，兒童肱骨髁上骨折中有 10%～20% 伴有神經損傷，其中 Gartland III 型骨折約49%合并有神經損傷。正中神經以及骨間神經前支通常因遠端骨折塊向后外側移位而損傷，橈神經損傷常因遠端骨折塊向后內側移位時而損傷，但尺神經損傷常發(fā)生于屈曲型肱骨髁上髁上骨折[28]。

神經損傷通常情況下是神經失用性損傷，2～3 個月即可恢復，3 個月后仍有神經損傷癥狀時，需考慮行外科手術探查[23]。Barrett 等[29]對 4409 例肱骨髁上骨折伴骨間神經前支損傷的患兒進行了回顧性分析研究，認為單純骨間神經前支損傷與骨折本身相關，并不是手術探查指征，骨折復位后 90% 的患兒骨間神經損傷平均在 49 天時可完全恢復。此外，Kalenderer 等[30]通過對術后醫(yī)源性尺神經損傷的患兒長期隨訪，發(fā)現在術后 5 個月左右絕大多數患兒患肢麻痹癥狀能夠自行恢復。因此，他認為針對術后發(fā)生的醫(yī)源性尺神經損傷的患兒，不應早期行神經探查術或過早拔出內側固定克氏針，應至少隨訪 6～7 個月或待骨折穩(wěn)定 3～4 周后再拔出克氏針，神經損傷多能夠自行恢復。Woo 等[31]得出了相似的結論。

3. 前臂缺血性肌攣縮 ( Volkmann ) 綜合征：骨折導致的血管損傷或因損傷引起的原發(fā)性腫脹可能在 12～24 h內逐步發(fā)展為骨筋膜室綜合征。若筋膜室綜合征沒有及時治療，局部的缺血進一步發(fā)展為壞死和 Volkmann 缺血性攣縮，表現為：患肢肘關節(jié)屈曲位僵硬，前臂旋前，屈腕，掌指關節(jié)伸直。此類并發(fā)癥臨床中尚未有滿意的治療措施[32]。

4. 骨折畸形愈合 ( 肘內翻畸形 )：成角畸形愈合是肱骨髁上骨折一種常見的遠期并發(fā)癥，其中，肘關節(jié)內翻畸形或“槍托”畸形最常見。臨床工作中為降低肘內翻發(fā)生率，應對骨折的類型做出正確判斷和評估，并在術前行三維 CT 檢查，隨后選擇合適的術式來達到解剖復位。現如今的手術治療 ( 閉合復位經皮克氏針固定 ) 已將前臂內翻畸形的發(fā)生率從 58% 降到了 3% 左右[33]。Eren 等[34]對不穩(wěn)定性肱骨髁上骨折移位程度和肘內翻畸形兩者間的關系進行評估，他發(fā)現 Gartland IIIA 型骨折雖然通過手術達到了解剖復位，但是與 IIIB 型骨折相比，術后肘關節(jié)提攜角丟失仍較多，遠期仍存在肘內翻畸形的風險。這可能是與起初內側柱的壓縮、塌陷，抑或是物理性損傷相關。但是，一旦臨床中發(fā)生了前臂內翻畸形，則會伴有遲發(fā)性尺神經麻痹以及后外側旋轉的不穩(wěn)定性 ( posterolateral rotational instability，PLRI )，和二次肱骨遠端骨折的風險。因此，常常采用肱骨遠端截骨矯形術 ( 斜型截骨加旋轉矯正術、內側張開楔形截骨植骨術、外側閉合楔形截骨術 ) 矯正兒童術后肘內翻畸形并預防遲發(fā)性并發(fā)癥的發(fā)生，手術必須同時矯正內旋、過伸和內翻畸形[35]。

六、討論

肱骨髁上骨折是兒童常見創(chuàng)傷之一，臨床中應進行詳細的檢查。應牢記肘關節(jié) X 線片三個要點：( 1 ) 在側位X 線片上，Rogers Line 經過肱骨小頭中心或后 1 / 3；( 2 )在任何方向橈骨頭應指向肱骨小頭；( 3 ) Baumann 角一定是外翻角度。閉合復位經皮克氏針固定術已成為一種安全的、有效的治療措施，被廣大學者所接受。但目前針對選用何種克氏針固定技術、術后粉紅無脈手的治療、肘內翻畸形等方面仍沒有明確的統(tǒng)一方案，尚待進一步研究。