高峰 王秀會 夏勝利 周小小 易存國 付備剛 王明輝

肱骨干在其中下 1 / 3 處由圓柱形轉(zhuǎn)變?yōu)槿庵危螤畹母淖儗?dǎo)致此處易發(fā)生骨折，發(fā)生率占所有骨折的 1%～3%[1]。對于移位的不穩(wěn)定骨折，多采取手術(shù)治療。但肱骨干中下 1 / 3 處骨折，內(nèi)固定材料的選擇、手術(shù)方案的制訂比較困難。術(shù)后難以進(jìn)行早期功能鍛煉，后期容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、骨不連等并發(fā)癥，手術(shù)效果差[1-2]。2012 年 6 月至2015 年 12 月，我科采用經(jīng)后側(cè)入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)和單鋼板內(nèi)固定術(shù)治療 58 例肱骨干中下 1 / 3 骨折患者。筆者對經(jīng)后側(cè)入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨干中下 1 / 3 骨折的臨床療效進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 20～60 歲者；( 2 ) 初次受傷者；( 3 ) 單側(cè)肱骨干中下 1 / 3 骨折者；( 4 ) 由同一組創(chuàng)傷骨科醫(yī)師完成手術(shù)者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 開放骨折者；( 2 ) 多發(fā)骨折者；( 3 ) 骨折合并血管、神經(jīng)損傷者；( 4 ) 同側(cè)肱骨干手術(shù)病史者；( 5 ) 心、肺等重要臟器功能不全，全身情況無法耐受手術(shù)者；( 6 ) 病理性骨折者。

二、一般資料

本組共 58 例。其中，男 40 例，女 18 例；年齡25～59 歲；摔傷 35 例，車禍傷 23 例。AO 骨折分型：A 型 25 例，B 型 22 例，C 型 11 例。均無橈神經(jīng)損傷癥狀。入院后 3 天內(nèi)完成內(nèi)固定手術(shù)。按內(nèi)固定方法不同分為：雙鋼板內(nèi)固定組 28 例，單鋼板內(nèi)固定組 30 例，兩組病例術(shù)前資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

三、手術(shù)方法

全身麻醉成功后，患者俯臥手術(shù)臺。以肱骨干骨折處為中心，作上臂后方皮膚切口。縱向切開肱三頭肌腱膜，鈍性分離，牽開肱三頭肌長頭和外側(cè)頭，暴露深層的肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭，向近端由淺至深逐層分離直至骨膜，骨膜下剝離顯露骨折端。直視下將骨折塊復(fù)位，以克氏針做臨時固定。在肱骨后外側(cè)至外髁骨面平坦的一面放置一塊 LCP，肱骨下段內(nèi)側(cè)放置一塊小的 1 / 3 管型鋼板。不必刻意顯露橈神經(jīng)。術(shù)中被動屈伸肘關(guān)節(jié)，觀察鋼板對肘關(guān)節(jié)活動有無影響。C 型臂機(jī)透視滿意，切口內(nèi)嚴(yán)密止血，生理鹽水沖洗，放置負(fù)壓引流后關(guān)閉切口。

表 1 兩組患者的術(shù)前資料Tab.1 Patient details and fracture type before operation

四、術(shù)后處理

術(shù)前 30 min 予靜滴頭孢替安 1.5 g 1 次預(yù)防感染，出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷者均予以甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)后 48 h 內(nèi)拔除負(fù)壓引流管，第 2 天開始肱二頭肌和肱三頭肌的等長收縮鍛煉；術(shù)后 3 天開始肘關(guān)節(jié)伸屈鍛煉。術(shù)后患肢均屈肘位懸吊制動 3 周。術(shù)后 6 周根據(jù)骨折愈合情況，進(jìn)行適當(dāng)抗阻力訓(xùn)練。典型病例見圖 1～2。

五、療效評定

術(shù)后 1、3、6、12 個月，門診隨訪攝肱骨正側(cè)位 X 線片，觀察骨折愈合情況、患肢肘關(guān)節(jié)功能、術(shù)后并發(fā)癥情況等。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無壓痛及縱向叩痛，無反?；顒樱籜 線片顯示骨折端有連續(xù)性骨痂通過；患肢能平舉 1 kg 重物持續(xù)至少 1 min；連續(xù)觀察 2 周骨折處無變形[3]。肘關(guān)節(jié)功能采用 Mayo評分標(biāo)準(zhǔn)評價患肢肘關(guān)節(jié)總體功能 ( 優(yōu)：≥ 90 分，良：75～89 分，可：60～74 分，差：≤ 60 分[4]。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 11.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。年齡、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時間采用t檢驗(yàn)；性別、致傷機(jī)制、骨折 AO 分型、肘關(guān)節(jié)功能評分、術(shù)后并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖 1 患者，男，32 歲 a：術(shù)前 X 線片；b：雙鋼板內(nèi)固定術(shù)后 X 線片F(xiàn)ig.1 Male, 32-year-old a: Preoperative X-rayfilms; b: Postoperative X-rayfilms after dual-plate internalfixation

圖 2 患者，男，35 歲 a：術(shù)前 X 線片；b：單鋼板內(nèi)固定術(shù)后 X 線片F(xiàn)ig.2 Male, 35-year-old a: Preoperative X-rayfilms; b: Postoperative X-rayfilms after single plate internalfixation

結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，平均隨訪 14.2 個月。單鋼板組手術(shù)切口長度為 ( 13.6±2.27 ) cm，術(shù)中出血量為 ( 250.0±25.5 ) ml；雙鋼板組切口長度為 ( 13.3±2.49 ) cm，術(shù)中出血量為 ( 247.3±50.5 ) ml；單鋼板組骨折愈合時間為 ( 14.5±1.85 ) 周；雙鋼板組骨折愈合時間為 ( 15.0±1.2 ) 周，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.633，0.796，0.230 ) ( 表 2 )。肘關(guān)節(jié)功能 Mayo 評分標(biāo)準(zhǔn)：單鋼板組優(yōu) 9 例，良 8 例，可6 例，差 7 例，優(yōu)良率 57%；雙鋼板組優(yōu) 19 例，良6 例，可 2 例，差 1 例，優(yōu)良率 89% ( 表 3 )。單鋼板組、雙鋼板組各 2 例發(fā)生切口感染，經(jīng)換藥及抗生素治療后痊愈；單鋼板組橈神經(jīng)損傷 5 例，雙鋼板組 1 例；單鋼板組骨不連 4 例，雙鋼板組 1 例；單鋼板組內(nèi)固定失敗 4 例，雙鋼板組 1 例 ( 表 4 )。橈神經(jīng)損傷病例經(jīng)口服甲鈷胺治療，4 個月內(nèi)均痊愈。骨不連和內(nèi)固定失敗病例均予以再次手術(shù)內(nèi)固定加取自體髂骨植骨術(shù)，骨折均愈合。

表 2 兩組切口長度、術(shù)中出血、骨折愈合時間比較 (± s )Tab.2 Comparison of incision length, blood loss, healing time between the 2 groups (± s )

表 2 兩組切口長度、術(shù)中出血、骨折愈合時間比較 (± s )Tab.2 Comparison of incision length, blood loss, healing time between the 2 groups (± s )

注：兩組患者的切口長度、術(shù)中出血及骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )Notice: There were no statistically significant differences in the incision length,blood loss, and fracture healing time ( P ＞ 0.05 )

組別 切口長度 ( cm ) 術(shù)中出血 ( ml ) 愈合時間 ( 周 )單鋼板組 13.6±2.27 250.0±25.5 14.5±1.85雙鋼板組 13.3±2.49 247.3±50.5 15.0±1.2 P 值 0.633 0.796 0.230

表 3 兩組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評分比較 ( 例 )Tab.3 Postoperative elbow joint function comparison between the 2 groups ( case )

表 4 兩組病例術(shù)后并發(fā)癥比較 ( 例 )Tab.4 Complications comparison between the 2 groups ( case )

討 論

中下 1 / 3 骨折時肱骨干滋養(yǎng)動脈易受損、骨折端血供減少，骨折愈合緩慢；骨折斷端周圍有重要神經(jīng)分布，橈神經(jīng)沿肱肌與肱橈肌之間走行至前外側(cè)，正中神經(jīng)位于肱動脈內(nèi)側(cè)下行[2-3]。因此手術(shù)治療比較困難。肱骨干中下 1 / 3 骨折術(shù)后骨不愈合的發(fā)生率為 5%～10%，僅次于脛骨骨折。如果術(shù)中剝離廣泛、骨折斷端存在骨缺損或者內(nèi)固定不牢時更易發(fā)生[2,4]。

一、手術(shù)入路的選擇

肱骨干中下 1 / 3 骨折可采用三種手術(shù)入路：外側(cè)入路、前側(cè)入路和后側(cè)入路[5-7]。采用前側(cè)或外側(cè)入路時，患者位于仰臥位，較為舒適，體位擺放較為方便；缺點(diǎn)：( 1 ) 肱骨中下 1 / 3 段外側(cè)弧度較大，鋼板塑形困難；( 2 ) 手術(shù)操作極為不便。前側(cè)入路導(dǎo)致的醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷多有報(bào)道[4-5]。肱骨干中下 1 / 3 骨折后側(cè)入路具有合理的解剖基礎(chǔ)：( 1 )肱三頭肌長頭、外側(cè)頭由橈神經(jīng)支配，內(nèi)側(cè)頭接受雙重神經(jīng)支配。后側(cè)入路不會造成肱三頭肌的失神經(jīng)支配；( 2 ) 肱三頭肌血供為多源性，后側(cè)入路不會危害其血供；( 3 ) 通過切開外側(cè)肌間隔，后側(cè)入路可顯露超過 20 cm 以上骨面，足以滿足下段骨折內(nèi)固定的需要[6-10]。后側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)：( 1 ) 俯臥位手術(shù)操作十分方便；( 2 ) 術(shù)區(qū)無重要神經(jīng)血管，易于顯露；( 3 ) 肱骨干中下 1 / 3 背側(cè)為扁平狀骨面，易于鋼板塑形置放；( 4 ) 符合張力帶原則；( 5 ) 不須顯露橈神經(jīng)，減少醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。因此，是肱骨干中下 1 / 3 骨折良好的手術(shù)入路[7,10-11]。

二、內(nèi)固定材料的選擇

肱骨中下 1 / 3 骨折多為長螺旋形或粉碎性骨折，骨折移位大，需使用合適的內(nèi)固定材料進(jìn)行手術(shù)。常用的有髓內(nèi)釘和鋼板。髓內(nèi)釘固定不需剝離骨膜，無須解剖復(fù)位，保護(hù)骨折端血運(yùn)，可用于粉碎的骨折，符合生物學(xué)固定理念。交鎖髓內(nèi)釘存在的不足：( 1 ) 適用范圍有限，僅適用于肱骨近端到鷹嘴窩近端 6 cm 之間的骨折；( 2 ) 骨折線偏下方時，因遠(yuǎn)端鎖釘易鎖入骨折線，不能達(dá)到有效固定[5,9,12]；( 3 ) 髓內(nèi)釘與鋼板固定在手術(shù)療效和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。

肱骨干中下 1 / 3 骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療仍是首選。鋼板內(nèi)固定失敗的主要原因是內(nèi)固定不夠牢固，后期出現(xiàn)骨不連，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。單塊鋼板主要用于肱骨中下段簡單骨折。對于肱骨干中下 1 / 3 粉碎性骨折，由于經(jīng)常伴有內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不完整或骨缺損，單塊鋼板在其前側(cè)或外側(cè)很難固定牢固，常需外固定輔助，不利于患肢早期功能訓(xùn)練。近期發(fā)展的 MIPO 單鋼板固定技術(shù)有一定優(yōu)勢，固定比較牢固，效果接近于雙鋼板。但在手術(shù)操作上有一定難度，不適合肱骨干遠(yuǎn)段低位骨折和伴有橈神經(jīng)損傷的患者[14]。近年來，隨著內(nèi)固定理念的進(jìn)步，主張對肱骨中下段 B 型，C 型骨折采用雙鋼板內(nèi)固定[15-16]。

在本組中，筆者分別使用單鋼板或雙鋼板對肱骨干中下 1 / 3 骨折進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果表明，雙鋼板組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于單鋼板組；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率雙鋼板組低于單鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙鋼板組切口長度，術(shù)中出血量低于單鋼板組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者分析，術(shù)中出血量雙鋼板組低于單鋼板組，可能與兩個因素有關(guān)：( 1 )單鋼板內(nèi)固定時，手術(shù)醫(yī)生傾向于選用較長的鋼板，可能增加手術(shù)切口長度，從而增加出血量；( 2 )統(tǒng)計(jì)誤差。

生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)：雙鋼板內(nèi)固定在對抗前后，側(cè)方彎曲，旋轉(zhuǎn)張力時表現(xiàn)最為出色。對于粉碎性骨折或內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不完整的骨折，使用兩塊鋼板進(jìn)行內(nèi)固定非常有必要[15]。是治療肱骨干中下1 / 3 粉碎性骨折的首選方法[17]。鋼板遠(yuǎn)段至少需使用 3 枚螺釘才能達(dá)到斷端的有效穩(wěn)定，當(dāng)骨折線比較低時 ( 離冠狀窩距離＜6 cm )，骨折遠(yuǎn)段無法提供足夠的長度供安置足夠長度的鋼板。這時，即使是簡單骨折，也推薦使用雙鋼板技術(shù)，從而增加有效螺釘?shù)膫€數(shù)，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)有效的固定效果[13-15]。

三、雙鋼板的選擇

可以選擇雙側(cè)重建鋼板，加壓鋼板＋重建鋼板，鎖定鋼板＋重建鋼板，鎖定鋼板＋管型鋼板等等，可根據(jù)骨折類型選擇不同長度的鋼板[5-8]。由于血供由肱骨干中段偏下的前內(nèi)側(cè)進(jìn)入骨內(nèi)，為保護(hù)骨折端血供，內(nèi)側(cè)盡量使用較小的重建鋼板或 1 / 3管型鋼板。在本研究的雙鋼板組中，筆者在肱骨干內(nèi)側(cè)選用了 1 / 3 管型鋼板。取得了滿意的手術(shù)效果。雙鋼板的放置位置：主力加壓鋼板或鎖定鋼板置于肱骨下段外后方，符合張力帶原則；重建或管型鋼板放置于內(nèi)側(cè)骨嵴上。兩塊鋼板盡可能垂直。這種相互垂直的鋼板放置能承受來自各方向的應(yīng)力負(fù)荷，是最佳的生物學(xué)固定模式[2,13-15]。

綜上所述，肱骨干中下 1 / 3 骨折手術(shù)選擇后側(cè)入路較為適宜，推薦使用雙鋼板內(nèi)固定技術(shù)。手術(shù)操作簡單，術(shù)后效果滿意。