李 秋,楊 龍,(南京江寧榮平醫(yī)院,江蘇 南京 211111)
靜脈畸形又稱為海綿狀血管瘤,是常見的一種血管畸形,占所有血管畸形的2/3,可發(fā)生于身體各部位,頜面部多見,可導(dǎo)致毀容及功能喪失,嚴重者可影響凝血功能,甚至危及生命[1],是血管瘤中危害大、治愈率較低的一種。臨床通常采用手術(shù)、激光、注射硬化劑和同位素敷貼等方法治療,但至今尚無完美的治療手段。我院對135例靜脈畸形患者進行觀察,并對采用90Sr敷貼治療、5%魚肝油酸鈉注射及90Sr敷貼聯(lián)合5%魚肝油酸鈉注射治療的靜脈畸形患者療效進行比較,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1.1一般資料:135例病例為2009年1月~2014年12月期間收治的靜脈畸形患者,其中男40例,女95例,年齡2個月~72歲。病灶分布于頭面部、胸背部和四肢等部位,病史最長50余年,最短的1個月左右,其中有2例曾在外院經(jīng)過手術(shù)治療。治療前簽知情同意書,按自愿原則,采用單純90Sr敷貼治療組35例,單純給予5%魚肝油酸鈉注射(對照組)42例,90Sr敷貼聯(lián)合魚肝油酸鈉治療(治療組)58例。
1.2治療儀器及藥物:90Sr敷貼器由英國防化公司生產(chǎn),其有效面積為4 cm2,放射活度為20 mCi;5%魚肝油酸鈉由上海信宜金朱藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批準文號:國藥準字H31022749。
1.3治療方法
1.3.1單純90Sr敷貼法:治療前,根據(jù)病灶大小,在病變部位按敷貼器大小做好標記、定好位置,用鉛橡皮保護好正常皮膚,將敷貼器對準病灶標記部位進行敷貼治療。如病變范圍大于敷貼器活性范圍,則需要采取分區(qū)敷貼,同時應(yīng)避免漏敷或重復(fù)敷貼。對于發(fā)展快、局部有隆起的,治療的時候可適當加壓,以利于射線深入病灶基底部分,單個照射野采用劑量為1 400 cGy,直到整個病灶治療結(jié)束。為減少不良反應(yīng),保證安全,每天治療不超過4個照射野面積。不同發(fā)病部位采用的劑量根據(jù)實際情況進行調(diào)整,唇部黏膜在正常照射劑量基礎(chǔ)上酌情減少。治療結(jié)束后敷貼器表面應(yīng)用消毒棉球擦拭,保持其表面清潔。
1.3.2單純5%魚肝油酸鈉注射:用藥劑量根據(jù)年齡及病灶面積確定,1歲以內(nèi)者用量0.5~1 ml;2~5歲用量1~1.5 ml;6歲以上最多可用2 ml;成人用量2~4 ml。間隔10~15 d做第二次注射治療。注射器進入病灶后,回抽見暗色靜脈血后緩慢注射,邊注射、邊回抽、邊推藥液,見血變色如手感有脹力則停止注入。對于面積較大的病灶,可采取多點進針,保證均勻治療。
1.3.3聯(lián)合治療法:一般根據(jù)病情,先進行90Sr敷貼法治療,等敷貼治療結(jié)束后,給予5%魚肝油酸鈉腔內(nèi)注射,注射后1個月左右,根據(jù)病灶大小,必要者再進行第二次注射。
1.3.4注意事項:①由于90Sr敷貼治療屬于放射治療,患者家屬普遍對其缺乏了解,治療前要做好家屬宣教,解除其心理顧慮,以利于配合治療。如患者發(fā)熱、上呼吸道感染可暫緩治療。治療時做好對敏感部位的保護。照射后,個別局部出現(xiàn)脫皮或破潰的情況,可給予涂抹金霉素眼膏預(yù)防感染即可[2]。②5%魚肝油注射注射后局部有疼痛感,隨即瘤體腫大、變硬, 局部可能有紅、腫、熱、痛的癥狀表現(xiàn), 一般3~4 d可逐漸消除,屬于注射后的正常反應(yīng),無需特殊處理。
1.4療效評價[3]:治愈:瘤體消失,突出皮膚表面的瘤體變平,瘤體內(nèi)為纖維組織所代替,瘤體消失后,部分病例留有少許疤痕或色素沉著;有效:突出皮膚表面的瘤體基本變平,色素變淺,瘤體腫塊縮小;無效:瘤體腫塊無改變??傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%
1.5統(tǒng)計學處理:采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件,組間比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
三種不同治療方法療效比較分析結(jié)果見表1。按治愈率比較,以90Sr敷貼聯(lián)合5%魚肝油酸鈉注射法(100.0%)最高,較單純5%魚肝油酸鈉注射法(92.9%)及單純90Sr敷貼法(60.0%)高。詳見圖1。
表1三種不同治療方法療效比較[例(%)]
方法例數(shù)治愈有效無效總有效單純90Sr敷貼356(17.1)15(42.9)14(40.0)21(60.0)①對照組4223(54.8)16(38.1)3(7.1)39(92.9)①治療組5851(87.9)7(12.1)058(100.0)
注:與治療組比較,χ2=57.296、16.069,①P<0.0001
圖1 右頸部靜脈畸形:①外院手術(shù)后半年又復(fù)發(fā);②采用聯(lián)合法治療7年后隨訪,未見復(fù)發(fā)
靜脈畸形可發(fā)生在身體的任何部位,表現(xiàn)為藍色、皮溫不高、無搏動感、可壓縮,隨年齡增長而增大發(fā)現(xiàn),這和激素等改變有關(guān)。發(fā)展的靜脈畸形可引起肢體疼痛,近關(guān)節(jié)位置的可影響關(guān)節(jié)功能;部分病灶可觸及顆粒狀的靜脈石[4-5]。其治療原則應(yīng)該是安全、有效、對患者特別是兒童痛苦小、治療方法簡便、費用低、不良反應(yīng)小、美容效果良好。
β射線治療應(yīng)用于臨床至今已有40多年的歷史,其原理為皮膚血管瘤組織對電離輻射的敏感性比正常組織高,使微血管發(fā)生萎縮、閉塞等退行性改變[4],以達到閉塞微細血管達到治療血管瘤的目的。由于這種療法無任何痛苦,所以容易被患者尤其是嬰幼兒接受。對35例病灶部位相對表淺的患兒及危險三角注射風險較大的患者經(jīng)患者或家屬同意,采用直接90Sr敷貼治療。經(jīng)過隨訪,35例中有6例達到治愈標準;15例瘤體明顯縮小,并停止發(fā)展;14例并無明顯效果。90Sr敷貼治療雖然對淺表血管瘤的治療效果較好,對超過射線深度3 m范圍外病灶,射線效果減弱,難以達到治療目的,效果不理想。單純敷貼總有效率60%。
注射硬化劑療法是臨床常見用于治療靜脈畸形的方法。 魚肝油酸鈉屬于硬化劑,其主要作用機制是促進血液中蛋白質(zhì)的凝固,促進血小板黏附于血管內(nèi)皮細胞形成血栓,并因血栓機化而導(dǎo)致血管閉塞,從而使血管瘤迅速地收縮消除,達到治療目的[5]。單純注射治療組42例,隨訪發(fā)現(xiàn),對于小面積病灶效果理想,治愈率54.8%,總有效率92.9%。但對于大范圍、全程性病例,不僅治療周期長,而且因為一次用藥量限制,效果不理想,出現(xiàn)治療區(qū)域有效,但瘤體往周邊發(fā)展的情況。而90Sr敷貼治療可有效控制瘤體進一步往周邊發(fā)展[6],特別對于累及程度較淺的新病灶,效果較好。兩種都是治療靜脈畸形的有效方法,二者結(jié)合明顯提高治愈率及縮短治療時間。
本組治療組58例病例經(jīng)過聯(lián)合治療后,治愈率達到87.9%,總有效率100%,治愈率及有效率遠高于其他兩組,特別對于大面積、全程性靜脈畸形療效尤其顯著,而且經(jīng)過一年以上隨訪,效果良好(見圖1)。聯(lián)合治療不但能使瘤體腫塊和伴隨癥狀盡快減輕和消除,而且有較為美觀的美容效果。而單純激光、冷凍、同位素等表淺的治療,僅作用于病灶表面,對于深部病灶,難以達到理想的治療效果;而手術(shù)切除,術(shù)中出血風險高、創(chuàng)傷大、經(jīng)常導(dǎo)致局部缺損、遺留瘢痕甚至功能障礙,而復(fù)發(fā)率高[7]。以往治療結(jié)果認為,同位素敷貼治療不良反應(yīng)大,影響美容效果,主要是因為敷貼劑量過大,引起放射性皮炎,使皮膚色素脫失、瘢痕形成,但筆者認為只要劑量控制得當,這些不良反應(yīng)是可以避免的[4]。 根據(jù)筆者經(jīng)驗,對于大面積靜脈畸形,可選擇病灶中間2~3個點為首先注射治療進針點,后續(xù)治療可依次分段注射。同時治療時有部分靜脈畸形與小動脈有吻合支,緩慢注射的同時注意觀察瘤體表面情況,在注射中見正常皮膚變紫色或局部變白,說明藥液進入局部正常組織營養(yǎng)小動脈支內(nèi),要立刻停止注射,否則會造成局部組織壞死。
90Sr敷貼聯(lián)合魚肝油酸鈉注射治療靜脈畸形,與單一注射或敷貼療法、激光療法[8]、激素治療法[9]、同類硬化劑藥物[10]相比,具有療效好、費用低、安全性高等優(yōu)點,是較為理想的一種治療方法。