李 秋，楊 龍，(南京江寧榮平醫(yī)院，江蘇 南京 211111)

靜脈畸形又稱為海綿狀血管瘤，是常見的一種血管畸形，占所有血管畸形的2/3，可發(fā)生于身體各部位，頜面部多見，可導(dǎo)致毀容及功能喪失，嚴重者可影響凝血功能，甚至危及生命[1]，是血管瘤中危害大、治愈率較低的一種。臨床通常采用手術(shù)、激光、注射硬化劑和同位素敷貼等方法治療，但至今尚無完美的治療手段。我院對135例靜脈畸形患者進行觀察，并對采用90Sr敷貼治療、5%魚肝油酸鈉注射及90Sr敷貼聯(lián)合5%魚肝油酸鈉注射治療的靜脈畸形患者療效進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：135例病例為2009年1月～2014年12月期間收治的靜脈畸形患者，其中男40例，女95例，年齡2個月～72歲。病灶分布于頭面部、胸背部和四肢等部位，病史最長50余年，最短的1個月左右，其中有2例曾在外院經(jīng)過手術(shù)治療。治療前簽知情同意書，按自愿原則，采用單純90Sr敷貼治療組35例，單純給予5%魚肝油酸鈉注射(對照組)42例，90Sr敷貼聯(lián)合魚肝油酸鈉治療(治療組)58例。

1.2治療儀器及藥物：90Sr敷貼器由英國防化公司生產(chǎn)，其有效面積為4 cm2，放射活度為20 mCi；5%魚肝油酸鈉由上海信宜金朱藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H31022749。

1.3治療方法

1.3.1單純90Sr敷貼法：治療前，根據(jù)病灶大小，在病變部位按敷貼器大小做好標記、定好位置，用鉛橡皮保護好正常皮膚，將敷貼器對準病灶標記部位進行敷貼治療。如病變范圍大于敷貼器活性范圍，則需要采取分區(qū)敷貼，同時應(yīng)避免漏敷或重復(fù)敷貼。對于發(fā)展快、局部有隆起的，治療的時候可適當加壓，以利于射線深入病灶基底部分,單個照射野采用劑量為1 400 cGy，直到整個病灶治療結(jié)束。為減少不良反應(yīng)，保證安全，每天治療不超過4個照射野面積。不同發(fā)病部位采用的劑量根據(jù)實際情況進行調(diào)整，唇部黏膜在正常照射劑量基礎(chǔ)上酌情減少。治療結(jié)束后敷貼器表面應(yīng)用消毒棉球擦拭，保持其表面清潔。

1.3.2單純5%魚肝油酸鈉注射：用藥劑量根據(jù)年齡及病灶面積確定，1歲以內(nèi)者用量0.5～1 ml；2～5歲用量1～1.5 ml；6歲以上最多可用2 ml；成人用量2～4 ml。間隔10～15 d做第二次注射治療。注射器進入病灶后，回抽見暗色靜脈血后緩慢注射，邊注射、邊回抽、邊推藥液，見血變色如手感有脹力則停止注入。對于面積較大的病灶，可采取多點進針，保證均勻治療。

1.3.3聯(lián)合治療法：一般根據(jù)病情，先進行90Sr敷貼法治療，等敷貼治療結(jié)束后，給予5%魚肝油酸鈉腔內(nèi)注射，注射后1個月左右，根據(jù)病灶大小，必要者再進行第二次注射。

1.3.4注意事項：①由于90Sr敷貼治療屬于放射治療，患者家屬普遍對其缺乏了解，治療前要做好家屬宣教，解除其心理顧慮，以利于配合治療。如患者發(fā)熱、上呼吸道感染可暫緩治療。治療時做好對敏感部位的保護。照射后，個別局部出現(xiàn)脫皮或破潰的情況，可給予涂抹金霉素眼膏預(yù)防感染即可[2]。②5%魚肝油注射注射后局部有疼痛感，隨即瘤體腫大、變硬， 局部可能有紅、腫、熱、痛的癥狀表現(xiàn)， 一般3～4 d可逐漸消除，屬于注射后的正常反應(yīng)，無需特殊處理。

1.4療效評價[3]：治愈：瘤體消失，突出皮膚表面的瘤體變平，瘤體內(nèi)為纖維組織所代替，瘤體消失后，部分病例留有少許疤痕或色素沉著；有效：突出皮膚表面的瘤體基本變平，色素變淺，瘤體腫塊縮小；無效：瘤體腫塊無改變?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%

1.5統(tǒng)計學處理：采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

三種不同治療方法療效比較分析結(jié)果見表1。按治愈率比較，以90Sr敷貼聯(lián)合5%魚肝油酸鈉注射法(100.0%)最高，較單純5%魚肝油酸鈉注射法(92.9%)及單純90Sr敷貼法(60.0%)高。詳見圖1。

表1三種不同治療方法療效比較[例(%)]

方法例數(shù)治愈有效無效總有效單純90Sr敷貼356(17.1)15(42.9)14(40.0)21(60.0)①對照組4223(54.8)16(38.1)3(7.1)39(92.9)①治療組5851(87.9)7(12.1)058(100.0)

注：與治療組比較，χ2=57.296、16.069，①P<0.0001

圖1 右頸部靜脈畸形：①外院手術(shù)后半年又復(fù)發(fā)；②采用聯(lián)合法治療7年后隨訪，未見復(fù)發(fā)

3 討論

靜脈畸形可發(fā)生在身體的任何部位，表現(xiàn)為藍色、皮溫不高、無搏動感、可壓縮，隨年齡增長而增大發(fā)現(xiàn)，這和激素等改變有關(guān)。發(fā)展的靜脈畸形可引起肢體疼痛，近關(guān)節(jié)位置的可影響關(guān)節(jié)功能；部分病灶可觸及顆粒狀的靜脈石[4-5]。其治療原則應(yīng)該是安全、有效、對患者特別是兒童痛苦小、治療方法簡便、費用低、不良反應(yīng)小、美容效果良好。

β射線治療應(yīng)用于臨床至今已有40多年的歷史，其原理為皮膚血管瘤組織對電離輻射的敏感性比正常組織高，使微血管發(fā)生萎縮、閉塞等退行性改變[4]，以達到閉塞微細血管達到治療血管瘤的目的。由于這種療法無任何痛苦，所以容易被患者尤其是嬰幼兒接受。對35例病灶部位相對表淺的患兒及危險三角注射風險較大的患者經(jīng)患者或家屬同意，采用直接90Sr敷貼治療。經(jīng)過隨訪，35例中有6例達到治愈標準；15例瘤體明顯縮小，并停止發(fā)展；14例并無明顯效果。90Sr敷貼治療雖然對淺表血管瘤的治療效果較好，對超過射線深度3 m范圍外病灶，射線效果減弱，難以達到治療目的，效果不理想。單純敷貼總有效率60%。

注射硬化劑療法是臨床常見用于治療靜脈畸形的方法。 魚肝油酸鈉屬于硬化劑，其主要作用機制是促進血液中蛋白質(zhì)的凝固，促進血小板黏附于血管內(nèi)皮細胞形成血栓，并因血栓機化而導(dǎo)致血管閉塞，從而使血管瘤迅速地收縮消除，達到治療目的[5]。單純注射治療組42例，隨訪發(fā)現(xiàn)，對于小面積病灶效果理想，治愈率54.8%，總有效率92.9%。但對于大范圍、全程性病例，不僅治療周期長，而且因為一次用藥量限制，效果不理想，出現(xiàn)治療區(qū)域有效，但瘤體往周邊發(fā)展的情況。而90Sr敷貼治療可有效控制瘤體進一步往周邊發(fā)展[6]，特別對于累及程度較淺的新病灶，效果較好。兩種都是治療靜脈畸形的有效方法，二者結(jié)合明顯提高治愈率及縮短治療時間。

本組治療組58例病例經(jīng)過聯(lián)合治療后，治愈率達到87.9%，總有效率100%，治愈率及有效率遠高于其他兩組，特別對于大面積、全程性靜脈畸形療效尤其顯著，而且經(jīng)過一年以上隨訪，效果良好(見圖1)。聯(lián)合治療不但能使瘤體腫塊和伴隨癥狀盡快減輕和消除，而且有較為美觀的美容效果。而單純激光、冷凍、同位素等表淺的治療，僅作用于病灶表面，對于深部病灶，難以達到理想的治療效果；而手術(shù)切除，術(shù)中出血風險高、創(chuàng)傷大、經(jīng)常導(dǎo)致局部缺損、遺留瘢痕甚至功能障礙，而復(fù)發(fā)率高[7]。以往治療結(jié)果認為，同位素敷貼治療不良反應(yīng)大，影響美容效果，主要是因為敷貼劑量過大，引起放射性皮炎，使皮膚色素脫失、瘢痕形成,但筆者認為只要劑量控制得當，這些不良反應(yīng)是可以避免的[4]。 根據(jù)筆者經(jīng)驗，對于大面積靜脈畸形，可選擇病灶中間2～3個點為首先注射治療進針點，后續(xù)治療可依次分段注射。同時治療時有部分靜脈畸形與小動脈有吻合支，緩慢注射的同時注意觀察瘤體表面情況，在注射中見正常皮膚變紫色或局部變白，說明藥液進入局部正常組織營養(yǎng)小動脈支內(nèi)，要立刻停止注射，否則會造成局部組織壞死。

90Sr敷貼聯(lián)合魚肝油酸鈉注射治療靜脈畸形，與單一注射或敷貼療法、激光療法[8]、激素治療法[9]、同類硬化劑藥物[10]相比，具有療效好、費用低、安全性高等優(yōu)點，是較為理想的一種治療方法。