陳啟富，王德明，蔣澤華，張小濱

(福建省龍巖人民醫(yī)院泌尿外科，福建 龍巖 364000)

前列腺增生癥是老年男性常見病之一，隨著年齡增大，前列腺增生癥發(fā)病率隨之增高。80歲以上患者前列腺增生癥發(fā)病率高達(dá)83.3%[1]。本文對(duì)2015年8月～2017年8月我院32例超高齡患者行經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)(HOLEP)，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，認(rèn)為該術(shù)治療效果好，并發(fā)癥少，超高齡患者行此術(shù)是安全的?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本組為我院2015年8月～2017年8月住院的32例良性前列腺增生癥超高齡患者，年齡均≥85歲，平均年齡87.7歲。其中合并尿潴留行兩次以上導(dǎo)尿術(shù)25例，合并膀胱結(jié)石7例，合并雙腎積水、腎功能不全3例，合并高血壓、心血管疾病18例，合并不同程度肺氣腫11例，其中慢性阻塞性肺疾病4例，有合并肺源性心臟病2例，且此2例有中度肺動(dòng)脈高壓，其中1例肺動(dòng)脈收縮壓53 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，1例55 mm Hg；輕-中度限制性通氣功能障礙8例，重度限制性通氣功能障礙2例。術(shù)前均請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，給予相應(yīng)處理，盡量改善心肺功能在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定水平。常規(guī)行術(shù)前及術(shù)后血常規(guī)、腎功能電解質(zhì)檢查，術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月前列腺癥狀評(píng)分(IPSS評(píng)分)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL評(píng)分)、最大尿流率測(cè)定(Qmax)。

1.2手術(shù)方法：腰-硬聯(lián)合麻醉，患者取截石位，用科醫(yī)人雙子星鈥激光，合并有膀胱結(jié)石先行鈥激光碎石，(結(jié)石負(fù)荷重的分兩次手術(shù)，先行膀胱碎石術(shù)、間隔一周后行前列腺手術(shù))，鈥激光功率80 W，ND激光85 W，光纖550 μm。步驟：從精阜前方1 cm 7點(diǎn)和5點(diǎn)處切開深至前列腺包膜，從精阜至膀胱頸口水平緣此平面于7點(diǎn)和5點(diǎn)處各切一條溝槽，并分別向8點(diǎn)和4點(diǎn)處延伸。再將7點(diǎn)和5點(diǎn)處的溝槽在精阜前方匯合，然后由遠(yuǎn)端向近端將中葉前列腺在包膜平面逆向退切入膀胱。再?gòu)?2點(diǎn)處于精阜平面前方同樣切一條深至包膜的溝槽，并與7點(diǎn)處的溝槽在精阜平面前方匯合，同樣由遠(yuǎn)端向近端將右葉前列腺在包膜平面逆向退切入膀胱。同法逆行退切除左側(cè)前列腺葉。最后用組織粉碎器將前列腺組織粉碎后吸出，手術(shù)結(jié)束后留置三腔20號(hào)硅膠導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗。手術(shù)過程注意正確平面操作、保證手術(shù)野清晰，以減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。游離光滑的前列腺結(jié)節(jié)予激光切出粗糙面便于吸引粉碎，減短粉碎時(shí)間。保證膀胱充盈及視野清晰防止組織粉碎過程中膀胱黏膜的損傷。

2 結(jié)果

32例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間30～125 min，平均86.4 min；切除前列腺質(zhì)量32～128 g，平均58.8 g；術(shù)后血色素較術(shù)前下降0.3～3.7 g/dl,平均1.28 g/dl。術(shù)后無(wú)死亡病例，沒有輸血病例，沒有TUR綜合征病例。1例肺源性心臟病、肺動(dòng)脈高壓患者，術(shù)后出現(xiàn)氣促、呼吸困難加劇，考慮合并心力衰竭，給予面罩吸氧、強(qiáng)心利尿處理后恢復(fù)；5例尿失禁，經(jīng)盆底肌肉訓(xùn)練及口服托特羅定處理、均于術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)；1例拔除導(dǎo)尿管后尿潴留，予再次導(dǎo)尿并留置導(dǎo)尿管5 d后排尿通暢。所有病例均隨訪，術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前比較，最大尿流率(QMax)明顯提高，前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)及生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)均明顯改善。詳見表1。

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后1個(gè)月IPSS(分)24.6±6.99.1±6.4①Q(mào)OL(分)4.47±0.61.7±0.6①Q(mào)max(ml/s)5.8±2.721.3±9.8①

注：與術(shù)前比較，①P<0.05

并發(fā)癥情況：TUR綜合征0例，心血管1例(3.1%)，輸血0例，壓力性尿失禁5例(15.6%)，再次留置導(dǎo)尿管1例(3.1%)。

3 討論

1998年，GILLING等人介紹了鈥激光前列腺剜除和組織粉碎術(shù)治療良性前列腺增生癥[2]。后來(lái)隨著科技的不斷進(jìn)步，大功率鈥激光的逐漸運(yùn)用推廣，此項(xiàng)技術(shù)在行前列腺剜除、組織切割時(shí)，止血效果好、效率高，另外用生理鹽水作沖洗液，預(yù)防了TUR綜合征的發(fā)生，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小，降低了術(shù)后并發(fā)癥。

經(jīng)尿道前列腺切除(TURP)為近30年來(lái)治療良性前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)[3],TURP術(shù)可導(dǎo)致出血量增加，并發(fā)電切綜合征問題使臨床治療受到限制[4]。HOLEP在前列腺外科包膜與腺體之間將腺體完整分葉剜除，其效果可與開放性前列腺摘除術(shù)相媲美，切除的前列腺組織較TURP徹底。HOLEP沿著前列腺包膜完整剜除，避免了TURP術(shù)中需要多次切割導(dǎo)致多次血管斷端暴露，至出血量增多，以及短時(shí)間內(nèi)灌注液快速入血，引起稀釋性低鈉血癥。對(duì)于超高齡前列腺增生患者來(lái)說，此類患者大都合并有心肺功能不全，稀釋性低鈉血癥增加心肺負(fù)荷，嚴(yán)重者可危及生命。而HOLEP一般不會(huì)出現(xiàn)低鈉血癥[5]。

觀察HOLEP術(shù)術(shù)中沖洗液基本呈均質(zhì)紅色，無(wú)血凝塊，術(shù)后沖洗液清，出血少。本組均未輸血。所有病例術(shù)后復(fù)查電解質(zhì)K+、Na+離子等均正常，無(wú)稀釋性低鈉血癥發(fā)生。

本組18例合并高血壓、心血管疾病，限制性肺通氣障礙10例，僅有1例肺心病合并有肺動(dòng)脈高壓患者出現(xiàn)心力衰竭癥狀。這表明合并有心肺功能不全患者經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備：相關(guān)科室會(huì)診，給氧及相應(yīng)的積極治療，盡量改善心肺功能使之相對(duì)穩(wěn)定，在盡量短的時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)(手術(shù)時(shí)間控制在90 min內(nèi))應(yīng)該是比較安全的。由熟練有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，在正確平面操作，保證手術(shù)野清晰，保證膀胱充盈、視野清晰下行組織粉碎可縮短整個(gè)手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于重度限制性通氣功能障礙患者，術(shù)前一定要充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬有強(qiáng)烈手術(shù)意愿，前列腺體積不能過大，時(shí)間盡量掌握在1 h內(nèi)，手術(shù)是可行的。本組2例患者，1例前列腺重38 g,1例重50 g,耗時(shí)分別為40 min、55 min。

綜上所述， HOLEP術(shù)治療超高齡前列腺增生癥患者，手術(shù)效果好，并發(fā)癥少，安全性高。