瞿 暉,趙小鋒,余德懷,劉鵬川,趙學(xué)平

(貴州航天醫(yī)院，貴州 遵義 563100)

腰椎間盤突出癥是骨科臨床常見疾病、多發(fā)疾病，具有病程長、復(fù)發(fā)率高的特點，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量。手術(shù)治療是目前治療椎間盤突出癥的手段之一。椎間盤鏡(MED)是一種微創(chuàng)治療，在臨床上效果良好。隨著影像學(xué)快速發(fā)展，磁共振成為腰椎間盤突出癥診斷及治療不可缺少的影像學(xué)檢查，可清楚顯示脊髓、神經(jīng)受壓等情況，在術(shù)前診斷和術(shù)后評估療效中具有較高的應(yīng)用價值[1]。本文對40例腰椎間盤突出癥患者經(jīng)椎間盤鏡(MED)術(shù)后臨床癥狀、體征及影像學(xué)改變進行初步分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年5月～2017年9月我院收治的腰椎間盤突出癥患者40例為研究對象，均為單節(jié)段腰椎間盤突出，排除其他椎體不穩(wěn)、終板炎、椎管骨性狹窄，術(shù)前經(jīng)MRI及CT檢查結(jié)果證實。其中男28例，女12例，年齡30～61歲；病程3個月～5年，其中L4～529例，L5～S111例。40例患者入院時均有腰部疼痛伴患肢放射痛、麻木感癥狀?；颊咦栽负炇稹吨橥鈺?，經(jīng)相關(guān)檢查排除術(shù)禁忌證、凝血功能障礙、心肺功能不全、脊柱畸形、全身感染、周圍神經(jīng)病變者。

1.2手術(shù)方法：40例患者由同一組治療醫(yī)師完成椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術(shù)，腰-硬聯(lián)合麻醉起效后C型臂X線機下定位椎間盤突出節(jié)段。根據(jù)術(shù)前MRI及CT檢查結(jié)果確定腰椎間盤突出部位，于背部突出側(cè)取1.5～2 cm長切口，骨膜剝離器鈍性分離周圍組織直到椎板，鏈接椎間盤鏡裝置，安裝顯示系統(tǒng)。給予椎板咬骨鉗咬出少量椎板，仔細剝離并摘除黃韌帶，充分暴露椎管內(nèi)硬膜，顯露神經(jīng)根，刺激神經(jīng)根同時詢問患者下肢癥狀是否相符。仔細分離神經(jīng)根與硬膜關(guān)系，保護好硬膜及神經(jīng)根，找出突出椎間盤，給予椎間盤刀鈍性刺入，髓核鉗咬出突出椎間盤及變形椎間盤組織。探查側(cè)隱窩、神經(jīng)根管是否通暢，若有狹窄則用椎板咬骨鉗潛行擴大，椎管減壓、神經(jīng)根松解達到治療目的。

1.3MRI及CT檢查：術(shù)前及術(shù)后3個月、6個月、12個月分別行MRI及CT掃描。采用美國公司生產(chǎn)的磁共振儀，線圈為全脊柱表面線圈。分別行橫斷面、矢狀位掃描。掃描參數(shù)：SE序列T1WI：TR為500 ms，TE為15 ms，層厚為4 mm；FSE序列T2WI：TR為5 000 ms，TE為120 ms，層厚為4 min。腰椎間盤CT進行橫斷面掃描。

1.4觀察指標：①觀察手術(shù)后恢復(fù)情況并采用改良Macnsb療效評價標準初步判斷臨床治療效果；②手術(shù)前后采用視覺模擬評分(VAS)評估患者腰腿疼痛癥狀，總分為0～10分，分值越高，疼痛程度越嚴重；③手術(shù)前后評估日本矯形外科協(xié)會(JOA)評分，總分為0～29分，分值越低，功能障礙越嚴重；④對比術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月、12個月MRI影像資料，了解椎間盤信號改變、硬膜外壓痕的大小等表現(xiàn)情況，分析不同時間段椎間盤改變情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況：本組40例患者手術(shù)均成功，平均手術(shù)時間(63.12±5.17)min，平均術(shù)中出血量為(40.25±3.13)ml，平均住院治療時間為(8.16±5.19)d。本組患者中1例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥(椎間隙感染)，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；3例為臨床癥狀緩解不明顯，經(jīng)針灸、物理治療后均明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后出院時評估臨床療效，優(yōu)24例，良8例，可5例，差3例，優(yōu)良率為80%。

2.2VAS評分和JOA評分治療前后比較：治療后VAS評分為(3.19±1.09)分，較治療前的(7.59±1.41)低，JOA評分為(23.25±3.27)分，較治療前的(11.31±1.98)高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3硬膜外壓痕治療前后比較：治療后硬膜外壓痕橫徑和縱軸分別為(4.03±1.35)mm、(8.98±4.35)mm，治療前的(7.59±1.41)mm、(11.31±1.98)mm低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4手術(shù)治療后磁共振影像學(xué)信號改變：術(shù)前40例椎間組織上T2WI信號減少，MRI影像資料顯示，神經(jīng)根明顯增粗、變性，T2WI為高信號；術(shù)后3個月椎間盤信號無明顯改變，術(shù)后6個月、12個月40例患者椎間盤信號改變，但術(shù)后32例椎間組織上T2WI信號明顯回升，T2WI信號減低。見圖1。

圖1 在磁共振上椎間盤信號改變

3 討論

腰椎間盤突出癥是由椎間盤退變、失水，纖維環(huán)破裂、髓核組織突出壓迫神經(jīng)根及椎管相對狹窄，突出椎間盤組織誘發(fā)的疾病[2]。目前腰椎間盤突出癥治療方案較多，保守治療仍是目前首選治療，但部分患者療效不佳，仍需要手術(shù)治療[3-4]。隨著醫(yī)療不斷發(fā)展，手術(shù)方案也較多，但趨向于微創(chuàng)手術(shù)，目前椎間盤鏡及椎間孔鏡在臨床上應(yīng)用較多，對于腰椎間盤突出、脫出、游離均有較好的臨床療效。椎間盤鏡為手術(shù)操作提供良好的手術(shù)視野，可準確找到突出椎間盤位置，進行準確髓核摘除[5]。該手術(shù)切口較小，減少術(shù)后并發(fā)癥，可早期下床活動，提高生活質(zhì)量，有研究表明，椎間盤鏡手術(shù)在臨床上取得良好的臨床效果[6]。但術(shù)后有極少數(shù)患者殘留患肢麻木癥狀，術(shù)后未做相應(yīng)CT及MRI檢查明確疼痛原因。

結(jié)合影像學(xué)檢查相關(guān)資料及臨床癥狀評估手術(shù)效果較理想，為術(shù)后治療提供客觀資料[7]。隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，椎間盤CT及磁共振快速發(fā)展，已經(jīng)逐漸成為腰椎間盤突出癥診斷及治療過程中不可缺少部分。磁共振及CT檢查具有無創(chuàng)、圖像質(zhì)量較高、分辨率較高的優(yōu)點，根據(jù)磁共振分辨率可表現(xiàn)不同組織信號改變，可顯示硬膜囊受壓情況及椎間盤脫水信號改變與周圍組織的關(guān)系，具有較高分辨率及應(yīng)用價值[8]。大多數(shù)患者下肢有神經(jīng)癥狀，術(shù)前磁共振檢查硬膜外有壓痕表現(xiàn)，椎間盤組織在磁共振T2WI表現(xiàn)高信號，術(shù)后硬膜外壓痕明顯回縮變小，椎間盤信號明顯改變，術(shù)后CT及磁共振能反應(yīng)神經(jīng)根受壓情況，能評估術(shù)后患者恢復(fù)情況。

綜上所述，椎間盤鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥在臨床上取得良好效果，術(shù)后并發(fā)癥較少，可早期下床活動，術(shù)后3個月復(fù)查腰椎磁共振椎間盤信號改善不明顯，術(shù)后6個月、12個月椎間盤信號明顯改善，術(shù)后定期復(fù)查腰椎磁共振，觀察椎間盤退變、硬膜囊受壓情況、終板退化及不同組織信號改變情況，為臨床提供較為理想的療效評估，對于癥狀改善不理想的患者，可指導(dǎo)早期干預(yù)治療，從而為改善臨床癥狀指明方向，有待進一步研究。