王克凈，韋楊年，莫世發(fā)，李 泉

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院肝膽外科，廣西 南寧 530011)

肝臟具有豐富的血供，手術(shù)治療期間，創(chuàng)面出血對(duì)患者手術(shù)療效、術(shù)后康復(fù)具有直接的影響[1]。從全肝阻斷再到半肝阻斷，肝血流阻斷方式持續(xù)改進(jìn)，但是此種方式在降低出血量的同時(shí)引起的肝缺血再灌注損傷方面，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)又是一重大影響因素[2]。不同肝血流阻斷方式對(duì)原發(fā)性肝癌患者的手術(shù)療效、術(shù)后肝功能恢復(fù)方面的影響，各有不同[3]。鑒于此，本文特此對(duì)80例原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行對(duì)照分析，著重探討了四種不同肝血流阻斷方式的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年1月～2018年6月收治的原發(fā)性肝癌患者80例，根據(jù)不同肝血流阻斷方式分為A組、B組、C組、D組，各20例。A組男12例，女8例，年齡30～66歲，平均(49.7±4.7)歲，Child肝功能分級(jí)：A級(jí)10例，B級(jí)5例，C級(jí)5例。B組男11例，女9例，年齡31～69歲，平均(49.9±4.6)歲，Child肝功能分級(jí)：A級(jí)11例，B級(jí)6例，C級(jí)3例。C組男10例，女10例，年齡30～69歲，平均(49.6±4.5)歲，Child肝功能分級(jí)：A級(jí)9例，B級(jí)6例，C級(jí)5例。D組男9例，女11例，年齡32～70歲，平均(50.1±5.1)歲，Child肝功能分級(jí)：A級(jí)8例，B級(jí)7例，C級(jí)5例。各組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：A組予以第一肝門(mén)連續(xù)阻斷：用Pringle法，對(duì)肝十二指腸韌帶予以阻斷扎緊，阻斷門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈后予以連續(xù)操作，阻斷時(shí)間最好不超過(guò)30 min。B組予以中心靜脈壓降低的第一肝門(mén)連續(xù)阻斷：采用8號(hào)導(dǎo)尿管或者是乳膠管，對(duì)肝十二指腸韌帶予以扎緊，阻斷門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈后，使中心靜脈壓降低，再予以連續(xù)操作，阻斷時(shí)間最好不超過(guò)30 min。C組予以中心靜脈壓降低的第一肝門(mén)間歇阻斷：阻斷方法同B組一致，中心靜脈壓降低后，術(shù)中對(duì)入肝血流予以阻斷15 min，復(fù)流5 min，循環(huán)阻斷到斷肝為止，阻斷時(shí)間<60 min。D組予以中心靜脈壓減低的半肝阻斷：對(duì)患側(cè)半肝的入肝血流予以阻斷，降低中心靜脈壓，阻斷后，根據(jù)肝表面分界線，實(shí)施半肝切除，阻斷時(shí)間<60 min。

1.3觀察指標(biāo) ：記錄四組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；對(duì)比術(shù)后TBIL(總膽紅素)、ALT(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)水平以及并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量：A組與B組手術(shù)時(shí)間雖然無(wú)差異(P>0.05)，但短于C組與D組(P<0.05)。B組術(shù)中失血量均少于A組、C組、D組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)A組20195.1±30.5①623.9±133.3②B組20181.8±35.6①584.6±174.6C組20224.1±36.7671.5±115.6②D組20235.4±46.1689.5±95.5②

注：與C組、D組手術(shù)時(shí)間比較，①P<0.05；比較B組術(shù)中出血量比較，②P<0.05

2.2術(shù)后TBIL、ALT比較：術(shù)后1周C組、D組TBIL(總膽紅素)、ALT(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)水平均優(yōu)于A組、B組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別例數(shù)TBIL(U/L)ALT(μmol/L)A組2028.2±31.3①166.1±188.1①B組2030.3±35.8①208.1±234.5①C組2027.1±30.1121.2±155.6D組2025.1±30.199.1±134.5

注：與C組、D組比較，①P<0.05

3 討論

原發(fā)性肝癌在臨床中比較常見(jiàn)，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[4]。手術(shù)對(duì)原發(fā)性肝癌患者的治療具有確切的效果[5]。肝癌患者行手術(shù)切除期間，若是操作不當(dāng)則容易引起大出血，增大患者致死風(fēng)險(xiǎn)[6]。阻斷肝血流可避免術(shù)中出血過(guò)多，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。本文中所采用的不同肝血流阻斷方式，各有特點(diǎn)。

半肝血流阻斷使術(shù)中出血減少，肝臟斷面清晰并便于觀察清楚，便于病損徹底清除；也使術(shù)中具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，治療安全的同時(shí)避免或減輕缺血再灌注損傷；適合于半肝內(nèi)病灶或術(shù)前肝功能欠佳的患者[7]。第一肝門(mén)持續(xù)阻斷具有解剖簡(jiǎn)單、操作簡(jiǎn)便，且不需要反復(fù)阻斷及放開(kāi)循環(huán)，縮短了手術(shù)時(shí)間，但是中心靜脈壓未減低，故而與其他各組比較術(shù)中失血量較多[8]。降低中心靜脈壓的第一肝門(mén)持續(xù)阻斷，基于Pringle法之上進(jìn)行了改良，進(jìn)一步減少了患者術(shù)中失血量，增加手術(shù)視野清晰度，減少了手術(shù)操作時(shí)間，但此法也無(wú)法完全避免缺血再灌注損傷導(dǎo)致的不利影響[9]。降低中心靜脈壓的第一肝門(mén)間歇性阻斷需要反復(fù)進(jìn)行阻斷和開(kāi)放，手術(shù)時(shí)間增加，但是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可減少殘肝遭受缺血再灌注損傷[10]。

總之，半肝阻斷有利于健側(cè)肝臟血流的保留，即可避免術(shù)中出血過(guò)多，保持創(chuàng)面清晰，縮短手術(shù)時(shí)間，又可有效保護(hù)圍術(shù)期肝功能，大大減少肝癌患者手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)。其他不同阻斷方式各有特點(diǎn)，臨床需圍繞患者具體情況予以合理選擇，以確?；颊咧委煱踩?。