黃東虹 李?yuàn)櫟?王 萌 徐華馨

近年來，隨著臨床用血需求日益增大，加強(qiáng)質(zhì)量管理，強(qiáng)化血液安全意識，降低輸血風(fēng)險(xiǎn)，顯得尤為重要。但在血液采集過程中由于各種原因?qū)е卵簶?biāo)本不合格，將直接影響血液檢測結(jié)果，給患者健康帶來隱患。品管圈(Quality Control Circle, QCC)作為質(zhì)量管理工具,是質(zhì)量管理體系的重要組成部分，能有效提高管理的效率和效果[1]。為有效提高工作人員參與管理的意識和工作能力,從而提高工作質(zhì)量[2-3]，我站也在日常管理中引入了品管圈這一管理工具。自2017年2月份開始，我站將QCC應(yīng)用于降低血液標(biāo)本不合格率，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

我站自2016年5月—10月采集血液標(biāo)本共114 525份，作為活動前組；2017年5月—2017年10月血液標(biāo)本共112 836份，作為活動后組。標(biāo)本由經(jīng)培訓(xùn)后的護(hù)理人員采集,依據(jù)《血站技術(shù)操作規(guī)程(2015版)》血液標(biāo)本的一般要求進(jìn)行標(biāo)本接收，血站檢驗(yàn)科拒收的標(biāo)本確定為不合格標(biāo)本。

2 方法

2.1 組織成立QCC

由血液采集部門共11名護(hù)理人員組成，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)士8名，小組成員年齡22～42歲。通過投票選舉圈長1名，圈員10名，確認(rèn)圈名為“安全圈”。

2.2 主題選定

全體圈員通過討論，列出所有待解決的問題，采用評價(jià)法[4]對所備選主題就其上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)評價(jià)項(xiàng)目分別打分, 票選分?jǐn)?shù)：5分最高，3分普通，1分最低， 4項(xiàng)實(shí)際得分之和為該主題總分，最終 “降低血液標(biāo)本不合格率” 分?jǐn)?shù)最高，確定為本期QCC的活動主題(表1)。

表1 “安全圈”QCC主題評價(jià)情況

2.3 現(xiàn)狀把握

活動前組114 525份血液標(biāo)本，共接收不合格血液標(biāo)本37份，根據(jù)以下5種不合格原因進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)：①溶血：紅細(xì)胞破裂，血紅蛋白逸出稱紅細(xì)胞溶解，簡稱溶血，通常由多種理化因素和毒素引起，此次標(biāo)本發(fā)生溶血共計(jì)19例；②每支待檢血標(biāo)本量少于5 mL則定義為不足量，此次不足量標(biāo)本共計(jì)7例；③脂血是指脂肪進(jìn)入血液形成乳糜微粒，使血漿呈渾濁狀，嚴(yán)重的則成米湯樣，此次較嚴(yán)重的脂血標(biāo)本共計(jì)6例；④由于操作不當(dāng)造成待檢血標(biāo)本量少抗凝劑較多則定義為標(biāo)本稀釋，此次標(biāo)本稀釋共計(jì)3例；⑤條形碼標(biāo)簽粘貼及標(biāo)識不符合要求的定義為標(biāo)簽錯(cuò)誤，此次標(biāo)簽錯(cuò)誤的標(biāo)本共計(jì)2例。

圖1 80/20法則-柏拉圖

通過繪制柏拉圖(圖1)，依據(jù)“80/20法則”，得出造成標(biāo)本不合格的主要原因分別是溶血、不足量、脂血，占不合格標(biāo)本數(shù)的86.5%,因此本次活動改善重點(diǎn)為86.5%。

2.4 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)QCC公式，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力),其中圈能力可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行擬定,一般情況下擬定為50%～100%,本次圈能力設(shè)為80%，得出改善目標(biāo)值=37-(37×86.5%×80%)=11,即擬定血液標(biāo)本不合格數(shù)由活動前組的37份降至活動后組的11份。

2.5 要因分析

圈員們利用頭腦風(fēng)暴對導(dǎo)致標(biāo)本不合格的各種原因進(jìn)行分析、討論，運(yùn)用魚骨圖(圖2)來解析存在問題的原因，選出要因并通過現(xiàn)場調(diào)查進(jìn)行真因驗(yàn)證，經(jīng)認(rèn)真查檢最后得到以下5項(xiàng)真因：標(biāo)本采集方法不正確；標(biāo)本冷鏈未受控；質(zhì)量意識淡??；獻(xiàn)血者血脂過高；采血管長期暴曬。

圖2 要因分析-魚骨圖

2.6 對策擬定與實(shí)施

2.6.1 加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高血標(biāo)本采集技術(shù) 對采供血一線的員工進(jìn)行嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)，加強(qiáng)法律法規(guī)、相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)，實(shí)行一對一帶教，須考核合格后才能發(fā)證上崗。加強(qiáng)對護(hù)理人員進(jìn)行血液標(biāo)本采集知識和操作的系統(tǒng)培訓(xùn)，使護(hù)理人員深入理解血液標(biāo)本發(fā)生溶血、脂血等情況的原因，從原理上掌握血液標(biāo)本采集的相關(guān)知識。針對血標(biāo)本采集中存在的問題擬定解決方法：①提高靜脈一針穿刺成功率，禁止反復(fù)穿刺。用仿真人模型進(jìn)行實(shí)操，由高年資、技術(shù)能力強(qiáng)的護(hù)理骨干進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)傳授和帶教，采血科室加強(qiáng)組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，針對靜脈穿刺采血中出現(xiàn)的問題，進(jìn)行要因分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，并持續(xù)改進(jìn)。要求護(hù)理人員采血技術(shù)嫻熟，做到輕、快、準(zhǔn)，只有提高靜脈穿刺技能才能有效的保證血液標(biāo)本質(zhì)量。②標(biāo)本采集的質(zhì)量好壞會直接影響檢驗(yàn)項(xiàng)目的結(jié)果，溶血標(biāo)本尤其明顯[5]。在采集血液標(biāo)本時(shí)要操作規(guī)范，止血帶束縛時(shí)間不宜過長過緊，壓迫時(shí)間不超過1分鐘，同時(shí)禁止拍打、擠壓穿刺部位，避免加速血小板的激活或使纖溶性增強(qiáng)，靜脈采血留取標(biāo)本時(shí)間最好不超過1分鐘[6]。用碘伏消毒靜脈穿刺部位，需穿刺處干燥，再進(jìn)行穿刺，在碘伏未干的情況下穿刺，標(biāo)本會發(fā)生溶血[7]。留樣袋留取標(biāo)本時(shí)應(yīng)將真空采血管傾斜45°角，使插入的針頭斜面靠近試管壁減緩血液流速，同時(shí)禁止用手?jǐn)D壓留樣袋，防止血液機(jī)械振蕩，造成溶血。③留取標(biāo)本前應(yīng)加強(qiáng)對采血管進(jìn)行檢查，防止采血管由于裂隙、瓶塞松動等質(zhì)量問題，造成試管負(fù)壓不足。在留取標(biāo)本時(shí)要做好檢查、核對工作，避免標(biāo)本留取錯(cuò)誤導(dǎo)致不足量的問題。④加強(qiáng)對獻(xiàn)血者開展優(yōu)質(zhì)的獻(xiàn)血服務(wù)，對首次獻(xiàn)血者注重心理護(hù)理，采血過程中多與其進(jìn)行交談，使獻(xiàn)血者放松緊張情緒，避免因高度緊張?jiān)斐裳墀d攣。獻(xiàn)血者輕松、愉快的進(jìn)行獻(xiàn)血，能提高標(biāo)本質(zhì)量和采血成功率。

2.6.2 加強(qiáng)血液標(biāo)本的冷鏈管理 針對標(biāo)本管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制定以下對策：①血液標(biāo)本的采集、保存、運(yùn)送必須規(guī)范，否則會造成病毒核酸降解，降低核酸檢測本身的靈敏度，從而影響檢測結(jié)果的真實(shí)性，對血液安全帶來潛在風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，血液標(biāo)本采集后半小時(shí)內(nèi)需及時(shí)置于溫度在2～8℃的環(huán)境中保存，避免標(biāo)本長時(shí)間放置溫度過高處，造成紅細(xì)胞破壞，出現(xiàn)標(biāo)本溶血。②標(biāo)本保存、運(yùn)送必須使用專用標(biāo)本運(yùn)輸箱并專人運(yùn)送，標(biāo)本應(yīng)固定、豎直放置，防止標(biāo)本運(yùn)輸中發(fā)生過度震蕩和搖晃，導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂、標(biāo)本溶血。運(yùn)輸箱需配置足夠的冰源并保證冰源制冷，使標(biāo)本在保存、運(yùn)輸過程中達(dá)到2～10℃的冷鏈要求。③血液標(biāo)本須盡早交接，標(biāo)本應(yīng)由送檢者和檢驗(yàn)科值班人員當(dāng)面清點(diǎn)交接，不合格血液標(biāo)本檢驗(yàn)科拒絕接收。

2.6.3 加強(qiáng)血液質(zhì)量管理，提高工作人員的質(zhì)量意識 要求采血部門根據(jù)檢驗(yàn)科拒收的不合格標(biāo)本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并組織召開質(zhì)量分析會，共同討論、分析不合格標(biāo)本發(fā)生的原因，制定整改措施。業(yè)務(wù)主管部門加強(qiáng)對血液標(biāo)本保存、運(yùn)送、接收進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，標(biāo)本采集做為質(zhì)量控制管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，納入質(zhì)量管理體系中進(jìn)行考核、評分。通過質(zhì)量管理使員工的質(zhì)量意識得到提高，明確標(biāo)本的質(zhì)量控制是檢驗(yàn)質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，是檢驗(yàn)質(zhì)量得到保證的前提和基礎(chǔ)。同時(shí)，護(hù)理人員責(zé)任意識的提高，對提高標(biāo)本采集質(zhì)量有重要意義[6-7]。

2.6.4 加強(qiáng)體檢篩查，避免采集重度脂血血液 由于保存在2～8℃的脂血標(biāo)本容易形成膠狀物，易造成血液檢測結(jié)果的偏差[9],且脂血含有大量的微粒子，流入病人體內(nèi)可能引起微血管堵塞。因此在招募集體獻(xiàn)血時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對獻(xiàn)血者獻(xiàn)血前的知識宣教，提倡合理飲食，加強(qiáng)健身運(yùn)動，同時(shí)采血現(xiàn)場應(yīng)作好獻(xiàn)血者的征詢體檢工作，加強(qiáng)對體重指數(shù)偏高獻(xiàn)血者的問診，嚴(yán)格掌握篩選指標(biāo)。對疑似重度脂血的人群在獻(xiàn)血前采集血樣作快速檢測觀察標(biāo)本性狀，避免采集重度脂血血液。通過ELISA法檢測乙型肝炎表面抗原，若血清標(biāo)本溶血或脂濁，則對結(jié)果有明顯的干擾，可導(dǎo)致結(jié)果假陽性，影響檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性和可比性[5]。

2.6.5 加強(qiáng)采血管物料的管理 真空采血管作為關(guān)鍵物料會直接影響血液質(zhì)量及血液安全性。采血管的貯存溫度應(yīng)控制在25℃范圍以內(nèi)，若貯存不當(dāng)，超過分離膠管要求的貯存溫度時(shí)，惰性分離膠將溶解在血清中，從而影響檢測結(jié)果[10]。各采血部門要做好采血管的領(lǐng)取計(jì)劃和貯存管理工作，定期進(jìn)行盤點(diǎn)，將采血管貯存在25℃范圍內(nèi)的環(huán)境中，確保關(guān)鍵物料的有效使用。

2.7 結(jié)果

通過本次QCC活動對所發(fā)現(xiàn)的問題在活動中全部得到改進(jìn)。2016年5月—10月采集血液標(biāo)本數(shù)114525份對比2017年5月—10月采集血液標(biāo)本數(shù)112836份，所有不合格項(xiàng)所占比例均有所下降(表2)。血液標(biāo)本不合格率從改善前的0.32‰下降到改善后0.09‰，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%=(10-37)/(11-37)×100%=103.8%，進(jìn)步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=(37-10)/37×100%=73%。達(dá)到降低血液標(biāo)本不合格率保障血液安全的目的，同時(shí)優(yōu)化血標(biāo)本采集操作規(guī)程，使采集流程更加精準(zhǔn)、高效，提高了護(hù)士對血液合格標(biāo)本的知曉率。

表2 品管圈活動在改善血液標(biāo)本不合格率中的前后對比

3 討論

QCC是指由工作性質(zhì)相關(guān)聯(lián)的人自發(fā)組織起來，運(yùn)用各種品質(zhì)管理方法，全員參與，持續(xù)不斷推行管理，解決并持續(xù)改進(jìn)工作上存在的問題[11-14]。近年來，QCC于血站管理中應(yīng)用日漸廣泛[4，15-16]，通過采用QCC活動能有效降低采供血環(huán)節(jié)中的血液報(bào)廢率，不斷提高血液質(zhì)量，保障臨床用血安全，取得了很好的效果。

血液標(biāo)本的有效性和符合性將直接影響血液各項(xiàng)檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。因各種原因出現(xiàn)不合格血液標(biāo)本會影響檢測結(jié)果的真實(shí)性，對血液安全帶來隱患，同時(shí)由于檢測結(jié)果假陽性，增加了血液報(bào)廢率，對獻(xiàn)血者也是一種傷害。因此，降低血液標(biāo)本不合格率，加強(qiáng)血液標(biāo)本質(zhì)量控制，對保證用血者安全輸血具有實(shí)質(zhì)性的意義。本次通過推行品管圈活動，分析出造成血液標(biāo)本不合格的主要問題，并依據(jù)相關(guān)的問題制定對策并實(shí)施：加強(qiáng)對相應(yīng)崗位的護(hù)理人員進(jìn)行知識培訓(xùn)；提升采血護(hù)理人員的采血操作技能，提高一針穿刺成功率；同時(shí)做好獻(xiàn)血者的征詢體檢工作，篩選出合格的獻(xiàn)血者；規(guī)范標(biāo)本的保存、運(yùn)送、交接工作，加強(qiáng)標(biāo)本的冷鏈管理；制定《血標(biāo)本采集操作規(guī)程》并作為檢查內(nèi)容納入質(zhì)量管理進(jìn)行考核，強(qiáng)化員工的質(zhì)量意識；加強(qiáng)關(guān)鍵物料貯存管理工作。通過以上各個(gè)環(huán)節(jié)對標(biāo)本進(jìn)行管控，血液標(biāo)本不合格率明顯降低，使血液標(biāo)本質(zhì)量得到保障，減少血液報(bào)廢。同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范和完善了血液標(biāo)本采集的工作流程，員工的質(zhì)量意識得到提升，更好的提高了工作效率和工作質(zhì)量，使血液標(biāo)本各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)得到科學(xué)有效的管理。

QCC活動把科學(xué)管理和人本管理有機(jī)結(jié)合，使每人都有參與決策和解決問題的機(jī)會，充分發(fā)揮圈員的積極性和主動性，使圈員們在工作中獲得滿足感與成就感，從而激發(fā)大家的工作熱情，增強(qiáng)了集體榮譽(yù)感和工作自信心[17-18]。本次QCC活動的開展，結(jié)果顯示目標(biāo)達(dá)標(biāo)率達(dá)到103.8%，進(jìn)步率達(dá)到73%，體現(xiàn)了我站護(hù)理人員對QCC活動有了一定的認(rèn)識，圈員們溝通、解決問題的能力有所提高，整體上提升了護(hù)理人員的質(zhì)量意識及團(tuán)隊(duì)精神。作為持續(xù)質(zhì)量改善的有效手段，QCC 活動在本次降低血液標(biāo)本不合格發(fā)生率的實(shí)踐活動中收到了顯著的效果，未來可將 QCC 活動推廣到血站工作的各個(gè)環(huán)節(jié)中，以求血站工作質(zhì)量呈螺旋式上升，保障臨床用血及時(shí)、合理、安全、高效。