劉亞男 于洪燕 陳泓磊

內鏡黏膜下剝離術(Endoscopic submucosal dissection，ESD)可整塊切除直徑大于2 cm的黏膜層，黏膜下層及黏膜下固有肌層以上的胃腸道病變，具有創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)勢[1- 4]。手術作為一種應激狀態(tài)，術前患者多存在焦慮、害怕等不良情緒[5-7]，在一定程度上妨礙手術的順利進行，影響患者術后康復。目前，國內外關于內鏡黏膜下剝離術患者術前焦慮狀況的研究較少，患者術前焦慮的影響因素尚不明確，因此，本研究旨在從社會、心理、生理等角度全面分析影響患者術前焦慮的因素，以指導醫(yī)護人員提供行之有效的術前心理護理措施，以提高手術治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2018年6月于中山大學附屬第六醫(yī)院消化內鏡科就診的患者為研究對象，納入標準：醫(yī)囑行內鏡黏膜下剝離術的患者；年齡≥18歲；具有一定的讀寫能力；知情同意后，自愿參加。排除標準：合并其他需手術治療的疾??；合并上消化系統(tǒng)外的其他疾??；存在精神認知障礙。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 研究工具包括：①一般資料：研究者自行設計，包括性別、年齡、文化程度、居住地、家庭人均月收入、合并癥等一般資料。②狀態(tài)焦慮問卷(State Anxiety Inventory, SAI)。③醫(yī)學應對方式問卷(Medical CopingModes Questionnaire, MCMQ)。④心理彈性量表(Conner-Davidson Resilience Scale, CD-RISC)。

1.2.2 資料收集 采用問卷調查法收集資料。研究者通過查閱患者病歷、核實醫(yī)囑等方法篩選出符合納入、排除標準的患者。待患者進入消化內鏡科室后，研究者向患者解釋研究目的，獲得患者知情同意后發(fā)放問卷，所有問卷由患者獨立完成填寫，研究者隨時解答患者不理解的地方，協助患者正確理解題意，以做出正確的回答。本研究共發(fā)放問卷175份，回收有效問卷169份，有效回收率為96.6%。

1.2.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS 19.0 軟件錄入和處理數據，計數資料采用頻數、百分比進行描述，計量資料采用均數、標準差進行描述。影響患者焦慮水平的單因素分析采用t檢驗、方差分析、Pearson相關分析等方法；多因素分析采用多元線性逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

本研究共169例患者，年齡(39.31±13.46)歲，患者一般情況結果詳見表1。

表1 患者的一般情況 (n=169)

2.2 患者焦慮得分情況

患者的SAI得分為44～68分，平均得分為(49.86±4.68)分。其中，男性(49.04±4.52)分，女性(50.17±4.72)，得分均顯著高于國內常模，t值分別為14.779、16.828，P值均<0.01。

2.3 患者醫(yī)學應對方式、心理彈性得分情況

描述性分析結果顯示，患者面對方式得分為(17.97±3.67)分，回避方式得分為(13.50±2.56)分，屈服方式得分為(9.68±3.43)分；心理彈性量表得分為(43.57±21.23)分。采用相關分析法分析，結果顯示內鏡黏膜下剝離術前患者的面對方式得分、屈服方式得分、心理彈性得分與患者的焦慮狀態(tài)得分的相關性有統(tǒng)計學意義，相關系數r值分別為-0.195、0.399、-0.289、-0.457，P值均<0.05。

2.4 內鏡黏膜下剝離術前患者焦慮影響因素的單因素分析

根據數據性質選擇t檢驗或方差分析對不同特征患者的焦慮得分進行比較，結果顯示，不同家庭人均月收入、不同文化程度、能否負擔醫(yī)療費用、不同合并癥個數的患者焦慮得分存在統(tǒng)計學差異，P<0.05，見表2。

表2 不同特征患者行內鏡黏膜下剝離術前焦慮的多因素分析 (n=169)

2.5 內鏡黏膜下剝離術前患者焦慮影響因素的多因素分析

將相關分析及單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量設為自變量，患者的焦慮得分設為因變量，建立多元線性回歸方程。結果顯示，家庭人均月收入、屈服應對策略、心理彈性為內鏡黏膜下剝離術前患者焦慮的影響因素，P<0.05，見表3。

表3 內鏡黏膜下剝離術前患者焦慮的多因素分析

注：R2=0.429，F=11.857，P<0.001

3 討論

焦慮這一概念由Spielberger等[8]提出，指個體即刻的或最近某一段時間或情景的恐懼、緊張、憂慮和神經質的體驗或感受，是一種游離性、暫時波動性的焦慮狀態(tài)。ESD作為一種手術應激狀態(tài)，患者對治療經過的未知、治療效果和預后的憂慮，加之患病期間經受的軀體癥狀刺激使得患者容易產生不同嚴重程度的焦慮情緒[9]。有研究指出緩解患者的狀態(tài)焦慮情緒有助于促進手術的順利開展，提高麻醉效果，同時還有助于降低術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率的效果[10]。因而，臨床護理人員應注意評估患者的術前焦慮情況，并根據患者個體化特征提供相應的心理護理改善其焦慮情緒，從而提高治療效果。

Spielbergei等于1970年編制的狀態(tài)-特質焦慮問卷(State-Trait Anxiety Inventory, STAI)共40個條目，1～4級評分，包括狀態(tài)焦慮和特質焦慮兩分量表，前20條目用于評價狀態(tài)焦慮，后20條目用于評價特質焦慮，兩分量表可單獨使用[11]。中文版于1988年翻譯為中文，并由北京醫(yī)科大學精神衛(wèi)生研究所與長春第一汽車公司職工醫(yī)院精神科合作在長春地區(qū)和北京分別在正常人群與抑郁癥患者建立了常模[12]，該問卷已廣泛應用在腫瘤、消化系統(tǒng)疾病、婦科疾病等患者中。本研究采用中文版SAI進行調查，研究結果顯示，行內鏡黏膜下剝離術患者的術前焦慮得分為(49.86±4.68)分，處于較高水平，說明患者術前存在心理應激障礙。本研究中男性患者焦慮得分(49.04±4.52)分，女性患者焦慮得分為(50.17±4.72)分，均高于國內常模(P<0.01)。提示患者術前存在焦慮狀態(tài)。多元回歸結果顯示，經濟收入水平是患者術前焦慮的影響因素，家庭人均月收入較高的患者焦慮水平較低?？赡艿脑蚴墙洕捷^低的患者承擔治療費用的能力有限，既憂慮難以支付醫(yī)療費用，影響治療效果，又因治療期間耽誤工作收入減少而焦急，同時還會妄自猜測自身病情比較嚴重，加重了患者焦慮、不安、緊張等不良情緒。良好的經濟收入水平是患者治療的保障，經濟水平較差的患者其疾病認知度較低，對疾病的未知感也會導致患者術前焦慮。本研究中72.2%的患者人均月收入處于較低水平，76.3%的患者自述難以負擔較高的醫(yī)療花費，焦慮情緒發(fā)生率較高，這提示護理人員應關注經濟收入水平較差的患者，評估其疾病認知情況并提供合理的健康宣教，使患者正確認識疾病和手術治療的相關知識，改善患者消極情緒。

Feifel H等于1987年編制了MCMQ用于評價患者應對疾病的策略[13]。中文版由沈曉紅引入，并在701例患者者中證實具有良好的信度和效度，可用于評估我國患者的心理應激反應[14]。該量表共20個條目，包括面對、回避、屈服三個分量表，各分量表得分越高，患者越會選擇對應的應對策略。本研究的MCMQ結果顯示，屈服方式應對疾病對焦慮有顯著影響，是患者術前焦慮的危險因素。楊霞對208例日間手術患者術前心理應激的研究發(fā)現，屈服應對方式與患者術前焦慮呈正相關，與本研究結果一致[15]。醫(yī)學應對反映的是患者對待疾病的心理意識和行為反應，“面對”、“回避”、“屈服”三類醫(yī)學應對方式中，“面對”促進患者正確認識、管理疾病，“回避”有利于患者放松身心、穩(wěn)定情緒屬于積極的應對方式[15]；“屈服”易加重患者對疾病的恐懼，強化疾病導致的不良癥狀體驗，反之加深患者的應激反應，形成惡性循環(huán)，不利于疾病的治療和恢復，屬于消極的應對方式。因此，護理人員應注意引導患者積極應對疾病，減弱患者的消極應對心理，增強患者對疾病的心理適應，促進疾病轉歸。

Conner和Davidson于2003年編制了心理彈性量表CD-RISC，用于評價個體面對困難、逆境等應激改變的心理適應能力[16]。中文版由于肖楠等[17]翻譯修訂，共25個條目，包括堅韌性、樂觀性和力量三個維度，Cronbach′s α系數為0.91，各條目Likert評分0～4分，量表總得分越高，說明患者的心理彈性越好。本研究的CD-RISC結果顯示，患者的心理彈性越強，患者的焦慮水平越低。這與以往的研究[18-20]結果一致。這提示護理人員應注意評價患者的心理彈性，采取措施提高患者的心理適應能力，以降低患者焦慮水平。心理彈性反映患者在應激狀態(tài)下的心理和行為適應能力[16, 17]，與情緒調節(jié)互為因果[21, 22]，改善患者的焦慮情緒有助于促進患者心理上接受患病的事實，增強患者的心理彈性有助于患者調整負性情緒。研究[23]指出女性、經濟水平差、文化程度低、社會支持水平差、無宗教信仰、抑郁情緒等與患者心理彈性弱有關，因此，護理人員要注意評估削弱患者心理彈性的原因，提供個體化的心理干預，以提高患者的心理適應能力和行為適應能力，改善患者焦慮情緒，達到提高治療效果的目的。

4 小結

本研究結果表明，護理人員應注意準確評估行內鏡黏膜下剝離術患者的術前焦慮狀況，針對經濟水平較差、屈服方式應對疾病及心理彈性較弱的患者要給予密切關注，積極采取有效的心理護理措施改善患者的焦慮情緒，從而優(yōu)化治療過程和質量。但是，本研究僅對一家醫(yī)院的患者進行調查，且未能區(qū)分不同消化道疾病患者的焦慮狀況是否存在區(qū)別，未來還有待進一步研究。