，

甲狀腺功能減退癥是由甲狀腺破壞性損害、甲狀腺素合成障礙、先天性因素、垂體性因素、下丘腦性因素、消耗性因素等引起的甲狀腺激素缺乏，相關(guān)生理效應(yīng)不足，全身多系統(tǒng)代謝減低綜合征[1]，臨床表現(xiàn)主要為記憶力變差、反應(yīng)力變緩、嗜睡、面部表情淡漠、全身乏力、手足腫脹感、多發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、排便困難等多系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重影響病人學(xué)習(xí)、工作和生活質(zhì)量[2]?；加屑谞钕俟δ軠p退癥的病人受自身病情及外界生活壓力等因素影響，容易產(chǎn)生緊張、焦慮心理[3-5]，如未給予及時(shí)糾正，則可進(jìn)一步發(fā)展為抑郁等心理障礙，給疾病治療、康復(fù)帶來困難。正確的護(hù)理干預(yù)可輔助提高甲狀腺功能減退癥治療效果，其中觀察病人基礎(chǔ)生命體征及病情變化，正確執(zhí)行醫(yī)囑，給予病人及家屬疾病知識宣教，保持病房舒適、整潔，病人病情變化時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生是當(dāng)前甲狀腺功能減退癥的主要常規(guī)護(hù)理措施；在執(zhí)行常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對病人進(jìn)行全方位心理疏導(dǎo)，向病人及家屬介紹科室病房條件以幫助其更好地適應(yīng)住院環(huán)境，認(rèn)真聽取病人及家屬傾訴，耐心向病人講解本病容易出現(xiàn)的異常癥狀，對于病人異常癥狀制訂針對性護(hù)理措施，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，為病人制訂合理作息時(shí)間及飲食計(jì)劃，鼓勵(lì)病人規(guī)律服藥、堅(jiān)持服藥是病人綜合護(hù)理的主要內(nèi)容。本研究利用Meta分析方法對綜合護(hù)理模式和常規(guī)護(hù)理模式下甲狀腺功能減退癥病人的焦慮、依從率、病情好轉(zhuǎn)率、甲狀腺相關(guān)激素水平進(jìn)行比較，以期為制訂高效、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的甲狀腺功能減退癥護(hù)理模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.1.2 研究對象

甲狀腺功能減退癥病人。

1.1.3 干預(yù)措施

兩組分別采取綜合護(hù)理模式和常規(guī)護(hù)理模式。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

病人焦慮、依從率、病情好轉(zhuǎn)率、甲狀腺相關(guān)激素水平。其中焦慮評價(jià)方式包括焦慮自評量表(SAS)評分、漢密頓焦慮量表(HAMA)評分等；甲狀腺相關(guān)激素水平包括促甲狀腺激素(TSH)、血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)水平等。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非中文、英文文獻(xiàn)；②分析所需數(shù)據(jù)缺失；③未將綜合護(hù)理模式與常規(guī)護(hù)理模式對比研究；④干預(yù)前綜合護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組病人焦慮、依從率、病情好轉(zhuǎn)率、甲狀腺相關(guān)激素水平差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；⑤病人不需口服左甲狀腺素片治療。

1.2 檢索策略

以“comprehensive nursing、routine nursing、hypothyroidism、randomized controlled trial”為英文檢索詞，以“綜合護(hù)理、常規(guī)護(hù)理、甲狀腺功能減退、隨機(jī)對照試驗(yàn)”為中文檢索詞，在PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、Ovid、谷歌學(xué)術(shù)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺檢索綜合護(hù)理模式和常規(guī)護(hù)理模式在甲狀腺功能減退癥病人中應(yīng)用效果對比研究的文獻(xiàn)，檢索日期為建庫至2017年11月。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

排除重復(fù)文獻(xiàn)后，由2名評審員獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；閱讀全文，進(jìn)一步排除不符合要求文獻(xiàn)。意見不一致時(shí)討論解決。提取文獻(xiàn)資料，包括第一作者、出版年份、出版地區(qū)、樣本量、研究對象年齡、結(jié)局指標(biāo)等。如有交叉研究，數(shù)據(jù)應(yīng)從該研究第一階段結(jié)果中提取，以防出現(xiàn)偏倚。

1.4 質(zhì)量評價(jià)

根據(jù)Cochrane體系評估手冊5.0版引薦的臨床試驗(yàn)質(zhì)量評價(jià)方法從以下6方面進(jìn)行評價(jià)：①隨機(jī)分配方法；②分配方案隱藏；③研究參與者盲法、結(jié)果評估者盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報(bào)告研究結(jié) 果；⑥其他偏倚來源[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.0進(jìn)行Meta分析。連續(xù)性數(shù)據(jù)采用加權(quán)均方差(weighted mean difference，WMD)表示，二分類數(shù)據(jù)采用比值比(odds ratio，OR)表示，區(qū)間估計(jì)采用95%可信區(qū)間(CI)。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，同時(shí)結(jié)合I2確定研究間異質(zhì)性，當(dāng)P>0.10，I2<50%時(shí)，認(rèn)為研究間異質(zhì)性可以接受，選擇固定效應(yīng)模型估計(jì)合并效應(yīng)量，當(dāng)P≤0.10，I2≥50% 時(shí)，認(rèn)為研究間異質(zhì)性較大，選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫，初檢文獻(xiàn)261篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)56篇，進(jìn)一步閱讀題目和摘要，剔除不相關(guān)文獻(xiàn)、非臨床研究180篇，閱讀全文，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)13篇，最終納入文獻(xiàn)12篇[7-18]，且全部為中文文獻(xiàn) 。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)(見表2)

表2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 SAS評分

8項(xiàng)研究[7,10-12,14-15,17-18]比較了甲狀腺功能減退病人綜合護(hù)理模式和常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)后SAS評分狀況，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=88%)，選取隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，Meta分析結(jié)果顯示：接受綜合護(hù)理模式的甲狀腺功能減退病人SAS評分低于接受常規(guī)護(hù)理模式病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-13.21，95%CI(-15.89,-10.53),P<0.000 01]，詳見圖2。

圖2 兩組病人SAS評分比較森林圖

2.3.2 HAMA評分

2項(xiàng)研究[9,16]比較了甲狀腺功能減退病人綜合護(hù)理模式和常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)后HAMA評分狀況，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=95%)，故不進(jìn)行合并，分別對2項(xiàng)研究進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：2項(xiàng)研究接受綜合護(hù)理模式的甲狀腺功能減退病人HAMA評分均低于接受常規(guī)護(hù)理模式病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3.3 治療依從率

4項(xiàng)研究[7,11,14,16]比較了甲狀腺功能減退病人綜合護(hù)理模式和常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)后治療依從率狀況，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.74，I2=0%)，選取固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，Meta分析結(jié)果顯示：接受綜合護(hù)理模式的甲狀腺功能減退病人治療依從率高于接受常規(guī)護(hù)理模式病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.55，95%CI(2.43,8.52),P<0.000 01]，詳見圖3。

圖3 兩組病人治療依從率比較森林圖

2.3.4 病情好轉(zhuǎn)率

4項(xiàng)研究[7-9,13]比較了甲狀腺功能減退病人綜合護(hù)理模式和常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)后病情好轉(zhuǎn)率狀況，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.97，I2=0%)，選取固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，Meta分析結(jié)果顯示：接受綜合護(hù)理模式的甲狀腺功能減退病人病情好轉(zhuǎn)率高于接受常規(guī)護(hù)理模式病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=10.97，95%CI(3.52,34.16),P<0.000 1]，詳見圖4。

圖4 兩組病人病情好轉(zhuǎn)率比較森林圖

2.3.5 TSH

2項(xiàng)研究[11,16]比較了甲狀腺功能減退病人綜合護(hù)理模式和常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)后TSH水平，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.92，I2=0%)，選取固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，Meta分析結(jié)果顯示：接受綜合護(hù)理模式的甲狀腺功能減退病人TSH水平低于接受常規(guī)護(hù)理模式病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-10.33，95%CI(-10.62,-10.03),P<0.000 01]，詳見圖5。

圖5 兩組病人TSH水平比較森林圖

2.3.6 FT3

2項(xiàng)研究[11,16]比較了甲狀腺功能減退病人綜合護(hù)理模式和常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)后FT3水平，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.95，I2=0%)，選取固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，Meta分析結(jié)果顯示：接受綜合護(hù)理模式的甲狀腺功能減退病人FT3水平高于接受常規(guī)護(hù)理模式病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=3.19，95%CI(3.01,3.36),P<0.000 01]，詳見圖6。

圖6 兩組病人FT3水平比較森林圖

2.3.7 FT4

2項(xiàng)研究[11,16]比較了甲狀腺功能減退病人綜合護(hù)理模式和常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)后FT4水平，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.95，I2=0%)，選取固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，Meta分析結(jié)果顯示：接受綜合護(hù)理模式的甲狀腺功能減退病人FT4水平高于接受常規(guī)護(hù)理模式病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=5.61，95%CI(4.98,6.25),P<0.000 01]，詳見圖7。

圖7 兩組病人FT4水平比較森林圖

3 討論

甲狀腺功能減退癥是一種累積全身多系統(tǒng)的疾病，病人容易出現(xiàn)皮膚姜黃、干燥、粗糙，顏面水腫，眼瞼水腫及其他系統(tǒng)異常癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可表現(xiàn)為血清TSH、血清總甲狀腺素(TT4)、FT4升高，貧血、血清總膽固醇(TC)、催乳素(PRL)升高，蝶鞍增大等[19]。病人往往存在焦慮、治療依從性差等現(xiàn)象。目前甲狀腺功能減退癥的治療目標(biāo)為：病人臨床癥狀和體征消失，甲狀腺相關(guān)激素維持在正常范圍。綜合護(hù)理模式是根據(jù)疾病本身特點(diǎn)及病人心理、精神、生活需求為病人提供全面、優(yōu)質(zhì)、個(gè)性化護(hù)理服務(wù)[20]，是以病人為中心護(hù)理理念的體現(xiàn)，它通過對病人加強(qiáng)健康宣教,以積極心態(tài)影響病人,以良好服務(wù)、精湛技術(shù)解除病人身心痛苦,達(dá)到樹立病人自信心、改善病人不良情緒、減少焦慮等危險(xiǎn)因素、增加病人治療依存性、提高病人病情好轉(zhuǎn)率、恢復(fù)病人FT3、FT4、TSH 水平的目的。本研究通過系統(tǒng)評價(jià)方法對綜合護(hù)理模式和常規(guī)護(hù)理模式下甲狀腺功能減退癥病人焦慮、治療依從率、病情好轉(zhuǎn)率、甲狀腺相關(guān)激素水平狀況進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：綜合護(hù)理模式下病人焦慮評分低于常規(guī)護(hù)理模式病人，病人治療依從率、病情好轉(zhuǎn)率高于常規(guī)護(hù)理模式病人，TSH、FT3、FT4水平恢復(fù)效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理模式病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 局限性

本研究僅檢索了8個(gè)數(shù)據(jù)庫的中英文文獻(xiàn)，可能存在檢索偏倚；納入研究數(shù)量較少，今后仍需更大規(guī)模研究對結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證支持。