，，

腫瘤是威脅人類生命健康的頑固性疾病[1]，其致死率較高[2-6]，病人往往需要借助長期化學(xué)治療維持生命[7-8]。經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)作為一條安全、方便的靜脈通道，不僅可以有效減少腫瘤病人反復(fù)穿刺的痛苦, 降低化療藥物外滲風(fēng)險，減少藥物對外周靜脈及外周組織的損傷[9]，還可以減輕臨床護士工作量，提高護理服務(wù)效率[10-12]。準確置管是發(fā)揮PICC導(dǎo)管作用的前提，導(dǎo)管異位是置管過程中不容忽視的問題。國內(nèi)報道顯示：PICC異位發(fā)生率為3.7%～40.0%，其中，經(jīng)貴要靜脈插管發(fā)生導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位，是PICC異位最常見類型[13]。張家港市第一人民醫(yī)院腫瘤科2014年—2016年使用超聲引導(dǎo)下的塞丁格技術(shù)(MST)置管938例，其間發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位86例，發(fā)生率9.17%，對此研究者先后采用兩種方法復(fù)位，并對其復(fù)位成功率、復(fù)位次數(shù)和復(fù)位時間差異進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)改良復(fù)位方法更具優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2014年1月—2015年9月張家港市第一人民醫(yī)院腫瘤科PICC置管過程中發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位的43例病人設(shè)為對照組，將2015年10月—2016年12月發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位的43例病人設(shè)為觀察組。納入標準：①知情同意；②術(shù)前簽署PICC置管同意書；③術(shù)前經(jīng)過仔細評估，適合手術(shù)。排除標準：①有凝血功能障礙、置管沿路放療史、血管手術(shù)史、血栓形成史、外傷史；②局部組織存在影響導(dǎo)管穩(wěn)定及通暢的置管禁忌證[14]。對照組：男20例，女23例；年齡18歲～73歲(57.42歲±11.00歲)；體重(60.07±5.81)kg；右側(cè)置管23例，左側(cè)置管20例；貴要靜脈置管35例，肱靜脈置管8例。觀察組：男14例，女29例；年齡41歲～76歲(60.40歲±8.8歲)；體重(50.09±7.04)kg；右側(cè)置管25例，左側(cè)置管18例；貴要靜脈置管35例，肱靜脈置管8例。兩組病人性別、年齡、體重、置管位置、靜脈選擇等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

選擇3名持有PICC置管證書且有10年以上置管經(jīng)驗的護師參與PICC置管。統(tǒng)一使用視銳5血管超聲導(dǎo)引系統(tǒng)，美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr型單腔三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，21 G穿刺針架作為置管用物，首選右上肢貴要靜脈作為置管靜脈[15]。置管前先向病人簡要講解置管過程，消除病人恐懼心理；安置病人平臥位，穿刺側(cè)肢體外展與軀干呈90°，測量穿刺點到右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再轉(zhuǎn)下至第3肋間的距離和肘上10 cm處臂圍；消毒穿刺側(cè)手臂，建立最大化無菌屏障；在B超引導(dǎo)下行血管穿刺，用MST技術(shù)將PICC導(dǎo)管從血管鞘內(nèi)放入，進入鎖骨下靜脈后由助手協(xié)助病人將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜貼近肩膀，阻止導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈；導(dǎo)管送入指定長度后病人頭部擺正，用B超檢查導(dǎo)管是否誤入頸內(nèi)靜脈，即橫向觀察頸內(nèi)靜脈見導(dǎo)管顯影亮點，縱向觀察頸內(nèi)靜脈有等號樣強回聲線[16]，若進入頸內(nèi)靜脈則撤出導(dǎo)管至鎖骨下靜脈后重新放入，重復(fù)3次仍在頸內(nèi)靜脈則采用端坐位糾正。對照組病人采取端坐位后，一邊由助手以脈沖方式向?qū)Ч軆?nèi)注入生理鹽水，一邊送管糾正異位。觀察組病人采取端坐位后，先將導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲撤出5 cm，再緩慢送管糾正異位。兩組病人PICC放入指定長度后，B超初步檢查導(dǎo)管無頸內(nèi)靜脈異位，撤出導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管，連接延長管，行X攝片確定導(dǎo)管尖端位置。

1.3 評價指標

①復(fù)位成功率：置管過程中采用B超檢查PICC導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位，置管結(jié)束后采用 X 線檢查導(dǎo)管尖端位置，如尖端位于第3前肋間水平、上腔靜脈下1/3，即上腔靜脈與右心房交會處上3 cm～4 cm 處即為復(fù)位成功[17]。②復(fù)位次數(shù)：撤出導(dǎo)管到鎖骨下靜脈后重新置入指定長度計為1次。③復(fù)位時間：從病人取端坐位開始，導(dǎo)管置入后經(jīng)B超檢查不在頸內(nèi)靜脈內(nèi)結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

(見表1)

表1 兩組病人復(fù)位成功率、復(fù)位次數(shù)和復(fù)位時間比較

3 討論

PICC導(dǎo)管從外周靜脈進入，途經(jīng)肱靜脈、貴要靜脈入腋靜脈、頭靜脈入鎖骨下靜脈、頸外靜脈和頸內(nèi)靜脈入頭臂靜脈，最終到達上腔靜脈。途中前3支靜脈與主干間角度較小,導(dǎo)管不易進入，而頸內(nèi)靜脈進入頭臂靜脈角度相對較大[18]，導(dǎo)管容易誤入；其次頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干，靜脈下端呈紡錘形膨大，且管腔常處于開放狀態(tài)[19],導(dǎo)致導(dǎo)管上行時易發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位。使用超聲引導(dǎo)的PICC置管技術(shù)能及時發(fā)現(xiàn)置管過程中頸內(nèi)靜脈異位，便于及時糾正。導(dǎo)管復(fù)位過程中，對照組采用端坐位聯(lián)合脈沖式?jīng)_管方法，一方面端坐位增加了上腔靜脈回流，另一方面沖管產(chǎn)生脈沖動力與導(dǎo)管自身重力、血流動力形成合力，便于PICC順利進入上腔靜脈。實際臨床操作中，PICC受導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲支撐影響，順應(yīng)性相對較差，不易通過較小角度,可能會逆血流方向行走，因此糾正需多次重復(fù)，且仍有部分病人糾正失敗。觀察組安置病人取端坐位后，先將導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲撤出5 cm，再緩慢送管，此時PICC導(dǎo)管前端無導(dǎo)絲支撐，柔軟度與對照組相比更高，順應(yīng)性更好，可隨血流方向飄動，且導(dǎo)管經(jīng)過鎖骨下靜脈后，病人端坐體位有利于導(dǎo)管頭端受重力作用下垂，幫助導(dǎo)管順利進入上腔靜脈，其復(fù)位成功率達100%，高于何華等[20]利用重力糾正已撤導(dǎo)絲的頸內(nèi)靜脈異位糾正成功率(92.5%)。此外，本研究觀察組復(fù)位次數(shù)和時間也少于對照組，提示改良后的復(fù)位方法可降低置管護士工作負荷。

本研究中，病人均為置管過程中送管順利，導(dǎo)管送入達預(yù)定長度，B超檢查導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈的病人，不包括存在血管瓣膜畸形或血管分叉等解剖變異、鎖骨下靜脈狹窄、縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫上腔靜脈等因素導(dǎo)致送管困難，達不到預(yù)定長度，在導(dǎo)管入頸內(nèi)靜脈前已發(fā)生其他異位的病人[21]，一定程度上保證了研究結(jié)果的客觀性、真實性。但置管過程中，由于病人取端坐位不利于建立無菌屏障和置管者操作，因此端坐位加撤出部分導(dǎo)絲再送管的方式僅用于PICC置管過程中采用常規(guī)平臥位置管，導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈后的糾正。病人在改變體位的過程中，需注意保持無菌狀態(tài)，嚴格遵守?zé)o菌操作。