高萬露 汪小海

中心靜脈置管術是臨床麻醉工作中常見的操作，其中右側頸內(nèi)靜脈是較常選擇的深靜脈。既往右側頸內(nèi)靜脈置管術都是在體表解剖標志定位下實施，但存在一定的失敗率及損傷動脈的風險。隨著超聲技術的普及，超聲在臨床的使用越來越廣泛，超聲引導下連續(xù)隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛在膝關節(jié)置換術中的應用[1]。超聲引導用于頸橫突旁阻滯和肌間溝臂叢阻滯在骨科手術中的應用[2]。亦有學者[3]將超聲用于輔助椎管內(nèi)麻醉操作，可以提高穿刺成功率。超聲引導下深靜脈穿刺被認為可以顯著提高穿刺的成功率，并降低并發(fā)癥的發(fā)生。2002年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究 所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）制定的中心靜脈置管相關指南中提出超聲引導穿刺可以減少動脈損傷的風險并提高穿刺成功率。然而，超聲引導靜脈穿刺時其超聲探頭需要保證無菌，且需要助手協(xié)助。近期，Tatjana等[4]研究發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)周圍注射超聲導電膏會導致顯著的炎癥反應。由此推測，超聲引導靜脈穿刺時也應該盡量避免導電膏隨穿刺針進入皮下。顯然超聲引導靜脈穿刺術也存在一定的不便和不利因素。認為穿刺置管前采用超聲定位法取代體表解剖標志定位法，然后在超聲定位點下予以靜脈“盲穿”，其成功率可能顯著提高，本研究對該方法的可行性進行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)過倫理委員會的批準，排除凝血功能異常、頸部手術外傷史、頭頸活動障礙者。選取2014年9月—2015年2月我院53例需要頸內(nèi)靜脈置管的全身麻醉患者作為研究對象，將其隨機分為兩組，A組（穿刺前超聲定位，n=27）和B組（穿刺同時超聲引導，n=26）。其中，男性28例，女性25例，年齡27～84歲。術前患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者入室后心電監(jiān)護，充分吸氧后予以靜脈誘導，經(jīng)口氣管導管插管后行機械通氣，潮氣量8～12 ml/kg，頻率12次/min，靜脈復合維持麻醉。麻醉后患者均去枕平臥位，頭輕度左偏。A組使用LOGIQ e型便攜式超聲儀（探頭頻率10.0 MHz，GE公司，美國）于短軸方向垂直接觸皮膚，在甲狀軟骨水平定位頸內(nèi)靜脈，使得頸內(nèi)靜脈超聲成像位于顯示屏幕正中，在探頭的中點標記穿刺點，并標記頸內(nèi)靜脈走行，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺針帶負壓在標記點進針，與皮膚呈20°～30°角指向靜脈走向，一次未成功進入靜脈可向內(nèi)或向外調(diào)整方向，至穿刺針回抽出靜脈血，且血流通暢，通過穿刺針的側孔置入導絲，藉導絲置入單腔中心靜脈導管，深度12 cm，固定導管。B組常規(guī)消毒鋪巾，助手使用超聲導電膏處理超聲探頭并使用無菌手套保護探頭，操作者在根據(jù)超聲成像定位穿刺點和穿刺方向，靜脈血回流通暢時置入導絲，藉導絲置入導管。通過連接壓力傳感器判斷靜脈導管是否在位。以上操作均由一位經(jīng)過2年臨床常規(guī)訓練且熟悉B超技術的麻醉醫(yī)師實施。

1.3 觀察指標

記錄各組靜脈穿刺次數(shù)、穿刺置管時間（從消毒鋪巾至導管成功置入）、是否存在并發(fā)癥（血腫、氣胸、損傷動脈等）。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗或者Fisher精確概率法，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

A組27例中，平均年齡為（54.93±13.29）歲，男性13例（48.1%），女性14例（51.9%），平均身體質量指數(shù)（BMI）為（24.33±4.18）kg/m2；B組26例中，平均年齡為（55.54±16.41）歲，男性15例（57.7%），女性11例（42.3%），平均BMI為（24.09±3.01）kg/m2。兩組年齡、性別、BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者穿刺次數(shù)比較

A組中，4例穿刺2次，5例穿刺3次，平均為（1.52±0.80）次；B組中，2例穿刺2次，平均為（1.08±0.27）次，兩組穿刺次數(shù)相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。A組出現(xiàn)1例血腫，兩組均無動脈損傷的病例。A組與B組穿刺置管時間對比[（5.57±1.42）minvs. （5.87±1.45）min]，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

臨床上，使用二維超聲引導頸內(nèi)靜脈置管以來，關于比較超聲引導靜脈穿刺與解剖標志定位靜脈穿刺的研究較多[5-6]，目前認為，超聲引導靜脈穿刺置管具有試穿次數(shù)少、并發(fā)癥發(fā)生率低、成功率高等優(yōu)點。超聲技術在臨床應用越來越廣泛。Devia Jaramillo等[7]對于471例急診病房需要深靜脈穿刺的患者進行研究發(fā)現(xiàn)在超聲定位引導下85.9%的患者首次即穿刺成功，他們認為在急診病房使用超聲引導深靜脈穿刺置管的操作是安全的，其相關并發(fā)癥與文獻報道一致。文獻[8]顯示超聲引導用于危重患兒深靜脈穿刺，可以使血管可視化，有利于測量深度和直徑，提高穿刺成功率，降低深靜脈穿刺相關并發(fā)癥。國內(nèi)亦有學者研究超聲在嬰幼兒深靜脈穿刺置管中的臨床價值[9]。對于臨床需要多次重復深靜脈置管的患者，超聲引導效果同樣可靠[10]。

對于靜脈穿刺置管較復雜的患者，如：凝血功能嚴重障礙、頸部活動受限、多次深靜脈置管史、頸內(nèi)靜脈血栓形成等，超聲引導深靜脈置管是首選方法。但是超聲引導深靜脈置管也存在以下問題：（1）往往需要助手輔助操作，確保超聲探頭的無菌；（2）靜脈穿刺同時使用超聲引導，超聲探頭位于操作視野，使得操作空間較小；（3）觀察超聲成像的同時，操作者還需要控制穿刺針的深度和方向，顯然這需要較好的臨床訓練，否則影響穿刺的順利操作。

本研究顯示，A組的穿刺次數(shù)多于B組的穿刺次數(shù)[（1.52±0.80）次vs.（1.08±0.27）次]，該結果表明，穿刺前超聲定位有助于穿刺點的確認，但在隨后的操作中還存在超聲定位點與實際靜脈位置移位的現(xiàn)象。Han等[11]研究報道，穿刺前超聲定位與即時超聲引導穿刺次數(shù)對比[（1.1±0.6）次vs. （1.1±0.3）次]，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。認為兩者研究之間的差異可能與穿刺技術、熟練程度、樣本量、研究對象等不同有關。穿刺前定位靜脈穿刺置管，雖然靜脈穿刺點、靜脈走行已經(jīng)標記，但是不同的操作者所采用穿刺針與皮膚的夾角不同，頸內(nèi)靜脈與皮膚距離的估計存在差異等也會影響穿刺次數(shù)。另外，本研究患者處于平臥位，Han等[11]研究患者的體位為頭低腳高位，該體位有利于頸內(nèi)靜脈的充盈。顯然，靜脈穿刺時若頸內(nèi)靜脈充盈欠佳，合并呼吸運動所致負壓可能造成穿刺針貼于靜脈管壁，此時即使穿刺部位正確，回抽靜脈血通暢也較困難，將造成穿刺次數(shù)增加。

王敏歡等[12]觀察了超聲引導腋-鎖骨下靜脈穿刺和傳統(tǒng)體表定位穿刺，其結果顯示超聲引導穿刺時間短于體表定位穿刺，超聲引導穿刺一次成功率高于傳統(tǒng)定位穿刺。有關超聲引導穿刺與傳統(tǒng)體表定位的文獻較多，而本研究以穿刺前超聲定位為參照對象，結果提示，穿刺前超聲定位與穿刺即時超聲引導下穿刺相比其置管時間和動脈損傷情況均無顯著差異，在后者實施條件無法滿足時，可以選擇穿刺前超聲定位作為替代方法，其操作簡單方便。

綜上所述，穿刺前定位與穿刺同時超聲引導深靜脈置管比較，雖然穿刺次數(shù)增加，但是穿刺置管時間與并發(fā)癥的發(fā)生并沒有顯著增加，表明穿刺前定位指導深靜脈置管的方法是可行的。

表2 兩組穿刺次數(shù)比較（n）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

注：A組，穿刺前超聲定位；B組，穿刺同時超聲引導

A組（n=27） 54.93±13.29 13（48.1%）∶14（51.9%） 24.33±4.18 B組（n=26） 55.54±16.41 15（57.7%）∶11（42.3%） 24.09±3.01