產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500 ml者，是分娩嚴重并發(fā)癥，居我國孕產(chǎn)婦死亡首位，發(fā)生率占分娩總數(shù)3%～5%。難治性產(chǎn)后出血是指采取宮腔填塞、子宮收縮藥物、持續(xù)子宮按壓等一線保守治療仍然不能止血，需要手術(shù)結(jié)扎血管、介入動脈栓塞（transcatheter aiterial embolization ，TAE），甚至子宮切除的嚴重產(chǎn)后出血[1]。TAE治療難治性產(chǎn)后出血具備微創(chuàng)、止血快而可靠、可保留人體器官功能等優(yōu)點，對這些難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦在進行TAE治療圍術(shù)期給予優(yōu)質(zhì)護理能提高介入治療效果[2]。2007年7月—2017年12月，對100例難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦進行TAE治療同時實施優(yōu)質(zhì)護理，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選取2007年7月—2017年12月我科進行經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞（TAE）介入治療的難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦100例作為研究對象。出血原因有宮縮乏力、胎物殘留、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤粘連、前置胎盤、胎盤植入等。將其隨機分為研究組（50例）與對照組（50例）。其中，研究組年齡23～42歲，平均（26.0±3.6）歲，孕周37～42歲，平均（39.7±2.9）周，產(chǎn)后平均出血時間為（4.0±1.6）天，平均出血量為（2 635±326.2）ml，平均血紅蛋白濃度為（77.7±11.6）g/L；陰道自然分娩30例，剖宮產(chǎn)20例；初產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦15例，教育背景?？埔陨蠈W(xué)歷45例；對照組年齡21～45歲，平均（26.0±4.7）歲，孕周37～43歲，平均（38.1±3.4）周，產(chǎn)后平均出血時間為（4.0±2.2）天，平均出血量為（2 679±296.7）ml，平均血紅蛋白濃度為（76.8±13.4）g/L；陰道自然分娩32例，剖宮產(chǎn)18例；初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦13例，教育背景?？埔陨蠈W(xué)歷44例。兩組患者的基本信息和出血原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入標準 一線保守治療仍然不能止血的難治性產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦，如：（1）子宮收縮乏力；（2）中央型前置胎盤；（3）嚴重軟產(chǎn)道撕裂傷，縫合治療失??；（4）剖宮產(chǎn)術(shù)后致難治性產(chǎn)后出血；（5）疤痕子宮所致的難治性產(chǎn)后出血。

1.1.3 排除標準 （1）DIC凝血功能障礙；（2）合并精神疾病，不能配合者；（3）生命體征極度不穩(wěn)，不能搬動者；（4）其他不能介入，如對比劑過敏等；（5）有嚴重的心、肝、腎功能障礙者。

1.2 設(shè)備和材料

1.2.1 設(shè)備 德國西門子公司多排螺旋CT機和大平板DSA機。

1.2.2 藥品和材料 5F豬尾巴導(dǎo)管，專用的5F子宮動脈導(dǎo)管，泰爾茂0.035超滑導(dǎo)絲，泰爾茂Progrest微導(dǎo)管系統(tǒng)。栓塞劑選用 明膠海綿顆粒、彈簧圈。

1.3 子宮動脈介入栓塞治療方法

TAE Seldinger穿刺股動脈，常規(guī)行腹腔動脈下段、髂總動脈、髂內(nèi)動脈、髂外動脈、子宮動脈、卵巢動脈造影，依據(jù)對比劑外滲重點觀察內(nèi)容：子宮供血動脈類型及其走行、出血部位及責(zé)任動脈和流速，有否危險吻合等。導(dǎo)管超選到責(zé)任供血動脈（必要時使用微導(dǎo)管）應(yīng)用栓塞劑栓塞，完畢后造影證實責(zé)任動脈栓塞可靠，常規(guī)壓迫包扎止血。

1.4 護理方法

在積極抗休克的同時，對照組產(chǎn)婦實施傳統(tǒng)的常規(guī)護理措施，研究組實施優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)，具體優(yōu)質(zhì)護理措施如下。

1.4.1 術(shù)前優(yōu)質(zhì)護理 重點是心理護理，難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦由于對介入栓塞手術(shù)了解很少，故均存在恐懼、焦慮、緊張，擔(dān)心切除子宮而失去生育能力，有的甚至有瀕死感，這種情況不利于休克的搶救，因此，護理上針對產(chǎn)婦的教育背景、家庭經(jīng)濟狀況、社會地位等不同情況制定個體化的優(yōu)質(zhì)護理方案，重點介紹術(shù)前備皮、保留導(dǎo)尿等的意義，以及介入栓塞手術(shù)的過程及其優(yōu)點，如微創(chuàng)、迅速、安全、高效、可重復(fù)、可保留子宮、不影響以后的生活質(zhì)量等，目的是讓產(chǎn)婦對栓塞手術(shù)具備足夠的信心、自愿配合介入手術(shù)。

1.4.2 術(shù)中優(yōu)質(zhì)護理 重點是手術(shù)過程中產(chǎn)婦管理和情感干預(yù)，保證手術(shù)順利進行，保持一對一的實時溝通、對話，分散產(chǎn)婦注意力、放松機體、消除恐懼、主動配合擺體位、局麻、介紹介入手術(shù)的進展情況。

1.4.3 術(shù)后優(yōu)質(zhì)護理 重點是術(shù)后疼痛管理計劃和心理教育，促進康復(fù)，減少并發(fā)癥，（1）生命體征監(jiān)護等基礎(chǔ)護理；（2）穿刺點的護理、介紹穿刺下肢制動的科學(xué)道理和方法；（3）觀察陰道流血及惡露情況并及時處理；（4）促進子宮收縮，觀察宮底高度及硬度，具體措施：按摩子宮壓迫宮底、按摩刺激乳頭、新生兒吸吮乳頭以利于提高激素分泌和宮腔內(nèi)積血的排出；（5）疼痛護理，與產(chǎn)婦實時溝通，介紹介入栓塞術(shù)后疼痛的理由及可能持續(xù)的時間，消除恐懼心理。

1.5 觀察指標

（1）介入栓塞術(shù)中止血所需時間；（2）手術(shù)時間；（3）手術(shù)成功率；（4）住院時間；（5）再出血、宮腔感染、排卵延遲等并發(fā)癥發(fā)生率；（6）治愈率；（7）出院3個月產(chǎn)婦滿意度。

1.6 療效和滿意度評價[3]

（1）介入手術(shù)栓塞治療結(jié)果分為顯效、有效和無效。顯效：手術(shù)完成5 min內(nèi)出血停止，1天內(nèi)沒有出血、宮體粘連或感染等癥狀；有效：手術(shù)完成后15 min內(nèi)出血停止，1天內(nèi)宮底有少量出血，無宮體粘連或感染等癥狀；無效：手術(shù)完成30 min后出血未停止；治愈率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%；（2）滿意度評價 應(yīng)用問卷調(diào)查法，結(jié)果分為滿意、比較滿意和不滿意。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的觀察指標比較

研究組產(chǎn)婦所需術(shù)前準備、手術(shù)時間、術(shù)中止血所需時間、住院時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，對照組5例于栓塞后第3天再次出血，予以子宮切除止血，10例宮腔感染，15例排卵延遲，對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于研究組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者治療效果比較

研究組治療有效率高于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組產(chǎn)婦出院后3個月滿意度調(diào)查結(jié)果比較

兩組產(chǎn)婦出院后3個月滿意度調(diào)查結(jié)果比較，研究組的滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

3.1 優(yōu)質(zhì)護理產(chǎn)生背景和作用

從醫(yī)學(xué)史的縱向看，人類醫(yī)學(xué)模式經(jīng)歷了巫醫(yī)模式、自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式、機械論醫(yī)學(xué)模式、近代生物醫(yī)學(xué)模式和現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式（現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式）。生物醫(yī)學(xué)模式是以疾病為中心，只關(guān)注病不關(guān)注人，或者說只注重人的生物屬性，而忽略了人的社會屬性，導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)人文的缺失，只注重生物醫(yī)學(xué)方面的診治，也被稱為“診斷-治療”模式，這種模式下護士是配角，醫(yī)生是主角，護士只是醫(yī)生醫(yī)囑的執(zhí)行者，護理就是簡單的操作“技師”，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是以人為本、以患者為中心的核心理念，更關(guān)注患者的社會屬性和人文關(guān)懷，是“預(yù)防-診斷-治療-護理-康復(fù)教育”模式[2]，這種模式下護理和診療同樣重要，醫(yī)生和護士都是主角，護理的職能不再是“技師”，而是真正意義上的“護師”，因此，整體護理和優(yōu)質(zhì)護理應(yīng)運而生，其理念強調(diào)的是以患者為中心，整體提升和深化護理治療的內(nèi)涵，由被動護理變?yōu)橹鲃幼o理，以個性化護理、基礎(chǔ)護理、全面護理為基礎(chǔ)，使護理更加專業(yè)和全面，緊緊圍繞患者的需求，提高治療質(zhì)量，制定方便措施，保證患者安全，協(xié)助平衡患者的心理，取得患者及家屬的配合與支持，以優(yōu)質(zhì)護理的質(zhì)量來提高患者與社會的滿意度，是治療的重要組成部分，是貫徹患者入院、診斷、治療、出院、康復(fù)、健康教育和隨訪的全過程。

表1 兩組觀察指標比較（±s）

表1 兩組觀察指標比較（±s）

研究組 50 23.0±3.1 27.0±1.1 5.9±2.3 14.1±2.2 3（6）對照組 50 39.0±1.7 55.0±3.2 7.7±2.4 21.0±1.4 34（68）t/χ2 值 - 32.000 58.511 3.829 18.710 41.227 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組治療效果比較 [n（%）]

表3 兩組產(chǎn)婦出院后3個月滿意度調(diào)查結(jié)果比較 [n（%）]

3.2 優(yōu)質(zhì)護理應(yīng)用于產(chǎn)科臨床的效果

隨著原國家衛(wèi)計委在2010年在全國范圍內(nèi)開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動以來[4]，我國大量文獻報道優(yōu)質(zhì)護理在產(chǎn)科產(chǎn)后出血治療中的應(yīng)用效果，徐偉診、和寧雁、林麗群的各自臨床對比研究結(jié)果顯示實施優(yōu)質(zhì)護理措施干預(yù)的觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組產(chǎn)婦對臨床診療的滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）[5-7]；馮晶、陳杰麗、劉秀梅、安桂玲的研究報道給予優(yōu)質(zhì)護理的產(chǎn)婦與對照組比較能明顯提高總有效率，同時降低并發(fā)癥的發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）[8-11]；本研究結(jié)果：（1）在圍術(shù)期，予以優(yōu)質(zhì)護理的研究組產(chǎn)婦的治愈率（總有效率）和出院3個月隨訪對臨床診療的滿意,高于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（2）研究組并發(fā)癥發(fā)生率為0%，低于對照組（60%），兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。可見，本研究與國內(nèi)文獻報道結(jié)果相同。

有關(guān)在介入治療難治性產(chǎn)后出血中實施優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)的研究報道，陸英、周偉偉、鄧肖蓮的研究結(jié)果顯示優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)可以提高介入治療產(chǎn)后出血栓塞成功率、縮短止血時間和總住院天數(shù)[12-14]；本研究結(jié)果：在圍術(shù)期予以優(yōu)質(zhì)護理的研究組術(shù)前準備時間、介入手術(shù)時間和止血所需時間均低于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）； 因此，本研究結(jié)論是在圍術(shù)期對產(chǎn)婦給予優(yōu)質(zhì)護理可以提高手術(shù)效果和效率。

綜上所述，優(yōu)質(zhì)護理在產(chǎn)科臨床應(yīng)用，尤其在介入治療難治性產(chǎn)后出血中，產(chǎn)婦可以得到連續(xù)的、整體的和個體化的護理服務(wù)，提高產(chǎn)婦對診療的滿意度。

3.3 本研究的不足之處及展望

臨床研究的樣本量較少，可能產(chǎn)生偏倚，有待在未來的護理臨床工作中采取多中心隨機對照研究（RCT），取得更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在未來的產(chǎn)科臨床優(yōu)質(zhì)護理工作中應(yīng)當(dāng)注重介入手術(shù)室、病房的護士的專業(yè)素質(zhì)[15]，或者說，應(yīng)當(dāng)加強護理團隊的專業(yè)化，重點是醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)人文精神、職業(yè)精神、具有同理心和風(fēng)險意識等，以便進行有效溝通規(guī)避風(fēng)險，因為護士通過對患者的心理等護理評估進行有的放矢的心理干預(yù)能明顯提高患者的治療效果和滿意度，改善醫(yī)患關(guān)系[15]。