住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)幫助醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師過(guò)渡，在培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)師中發(fā)揮重要作用[1]，兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是兒科臨床醫(yī)師提高診治能力和成長(zhǎng)的必要階段，關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及建設(shè)與發(fā)展，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容包括思想政治、職業(yè)道德、臨床實(shí)踐、專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和外語(yǔ)[2]，其中對(duì)培訓(xùn)人員的臨床能力要求較高，而兒科是研究這個(gè)階段有關(guān)小兒正常生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律、疾病的防治及促進(jìn)兒童身心健康的一門(mén)綜合性科學(xué)，兒科疾病種類(lèi)多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，前沿知識(shí)更新快，加之兒童年齡小，表述不清，查體不配合，因此常讓剛參加兒科的規(guī)培醫(yī)生感到畏難，如何使參加培訓(xùn)的學(xué)員在較短的時(shí)間內(nèi)掌握對(duì)兒科疾病的基本處理成為兒科臨床帶教所關(guān)注的問(wèn)題。傳統(tǒng)培訓(xùn)模式以老師講授式教學(xué)為主，學(xué)員只能被動(dòng)接受信息，不利于學(xué)員主動(dòng)分析和解決臨床問(wèn)題的能力。模擬教學(xué)就是利用各種方法模擬臨床醫(yī)學(xué)的工作場(chǎng)景，為學(xué)習(xí)者提供一個(gè)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)習(xí)臨床理論知識(shí)和技能的條件與環(huán)境[3]，Seminar教學(xué)法是指導(dǎo)一組學(xué)生為某一問(wèn)題與帶教老師共同討論的一種緊密互動(dòng)交流的教學(xué)方法[4]。兩種方法相結(jié)合可以引導(dǎo)學(xué)員主動(dòng)參與學(xué)習(xí)過(guò)程，鍛煉了學(xué)員獨(dú)立思考、分析和解決臨床問(wèn)題的能力。筆者所在醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科將Seminar教學(xué)法聯(lián)合模擬教學(xué)法運(yùn)用于兒科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中，取得較好效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月—2018年3月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員共50人作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將學(xué)員隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。其中，實(shí)驗(yàn)組25人，其中男10人，女15人，年齡22～26歲，平均（23.5±1.10）歲，其采用模擬教學(xué)聯(lián)合Seminar教學(xué)法教學(xué)；對(duì)照組25人，其中男12人，女13人，年齡22～26歲，平均（23.6±1.08）歲，其采用傳統(tǒng)教學(xué)法教學(xué)。兩組學(xué)員均為大學(xué)本科畢業(yè)直接進(jìn)入規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員，其性別、年齡等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。對(duì)學(xué)員劃分床位，對(duì)組員所管理的病例進(jìn)行教學(xué)，內(nèi)容包括帶教老師（副高以上職稱(chēng)）的教學(xué)查房，隨時(shí)講解分析、小課堂講授等，主要由老師向?qū)W員進(jìn)行單向傳授。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 規(guī)培學(xué)員也進(jìn)入臨床分管床位，入科時(shí)即向?qū)W員講解模擬教學(xué)聯(lián)合Seminar教學(xué)法，5人分為1個(gè)小組，每周進(jìn)行1次案例討論，模擬教學(xué)和Seminar教學(xué)法的具體實(shí)施。（1）準(zhǔn)備：由分管規(guī)培學(xué)員的2位待教老師根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)和兒科常見(jiàn)的一些病比如小兒支氣管肺炎、小兒腹瀉病等設(shè)置模擬病例，帶教老師提前1周向組員們公布模擬病例及需要討論的主題，組員們需積極查閱資料，組員中指定1名主講人，由主講人將查閱到的資料匯總并制作成PPT。（2）模擬病例再現(xiàn)：以嬰幼兒模具為患兒，帶教老師為家屬，并指定主講人為醫(yī)生再現(xiàn)臨床場(chǎng)景。（3）討論：主講人通過(guò)接觸的模擬病例匯報(bào)病史，組員們討論病情的發(fā)生發(fā)展以及診斷及治療過(guò)程中可能遇到的難題、相關(guān)查閱的資料，最后由帶教老師對(duì)整個(gè)過(guò)程進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，歸納和總結(jié)。

1.3 教學(xué)結(jié)果評(píng)估

1.3.1 理論考試 采用書(shū)面形式，考試的試題從西南醫(yī)科大學(xué)兒科教研室自行建立的試題庫(kù)里隨機(jī)抽取，考核成績(jī)均以百分制計(jì)算。

1.3.2 技能考試 所有學(xué)員臨床技能考試采用由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)推廣出的迷你臨床評(píng)估方法（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）進(jìn)行評(píng)估，Mini-CEX評(píng)測(cè)表共分7個(gè)項(xiàng)目分別是：醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、臨床判斷、溝通技能、組織能力和整體臨床勝任能力，每個(gè)項(xiàng)目分值為1～9分，分為3個(gè)等級(jí)：1～3分—“不合格”，4～6分—“合格”，7～9分—“優(yōu)秀”。所有學(xué)員臨近出科前在臨床實(shí)踐中不知情的情況下完成測(cè)評(píng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培學(xué)員理論考試析考試成績(jī)的比較

出科時(shí)，實(shí)驗(yàn)組理論考試成績(jī)?yōu)椋?1.28±2.28）分，對(duì)照組為（84.82±3.68）分，兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 兩組出科時(shí)理論成績(jī)的比較（±s，分）

表1 兩組出科時(shí)理論成績(jī)的比較（±s，分）

實(shí)驗(yàn)組 25 91.28±2.28對(duì)照組 25 84.82±3.68 t值 - 7.472 0 P值 - 0.000 0

2.2 兩組規(guī)培學(xué)員技能考試成績(jī)的比較，見(jiàn)表2

Mini-CEX考核中，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的7項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表2。

3 討論

兒科作為一個(gè)特殊的學(xué)科，由于所服務(wù)患兒年齡小，患兒常常不能準(zhǔn)確而全面敘述病情，且查體不配合，病情變化快，病死率高，加之醫(yī)療環(huán)境中家長(zhǎng)對(duì)于患病孩子過(guò)于緊張，因此除了要求兒科醫(yī)師有很強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)外，還常常要求兒科醫(yī)生有較高的實(shí)踐能力和溝通能力，從而如何科學(xué)高效培養(yǎng)兒科醫(yī)師是每一個(gè)臨床教學(xué)基地必須考慮的重要問(wèn)題。模擬教學(xué)法通過(guò)模擬手段再現(xiàn)臨床中的場(chǎng)景，不必?fù)?dān)心醫(yī)療中存在的風(fēng)險(xiǎn)，并可以反復(fù)操作，學(xué)員占據(jù)主動(dòng)地位，學(xué)習(xí)積極性明顯增強(qiáng)[5]。

表2 兩組出科時(shí)Min-CEX評(píng)測(cè)結(jié)果（±s，分）

表2 兩組出科時(shí)Min-CEX評(píng)測(cè)結(jié)果（±s，分）

醫(yī)患面談技巧 7.04±0.56 6.14±0.42 6.44 0.000體格檢查技能 6.98±0.55 6.12±0.46 5.98 0.000專(zhuān)業(yè)素養(yǎng) 6.96±0.53 6.08±0.51 5.91 0.000臨床判斷能力 6.82±0.55 5.94±0.72 4.81 0.000溝通技能 7.22±0.74 6.32±0.57 4.87 0.000組織能力 7.10±0.58 6.28±0.56 5.09 0.000總體勝任能力 7.28±0.49 6.36±0.59 6.06 0.000

而Seminar中文釋義為“研討會(huì)”是是專(zhuān)門(mén)針對(duì)行業(yè)領(lǐng)域或具體討論主題在集中場(chǎng)地進(jìn)行研究、討論交流的會(huì)。Seminar最早見(jiàn)于18世紀(jì)教育家佛蘭克創(chuàng)辦的師范學(xué)校中。1737年，德國(guó)著名學(xué)者格斯納在德國(guó)哥廷根大學(xué)創(chuàng)辦哲學(xué)Seminar，從而把Seminar引入到大學(xué)中[6]。理科部在“厚基礎(chǔ)、寬口徑、高素質(zhì)、強(qiáng)能力”的復(fù)合型人才培養(yǎng)目標(biāo)指引下，為配合學(xué)校向綜合性研究型大學(xué)邁進(jìn)步伐，特開(kāi)辟本科生的Seminar平臺(tái)，Seminar教學(xué)法在20世紀(jì)20年代引入中國(guó)，后在多個(gè)高校盛行，有研究顯示將Seminar教學(xué)法用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中，取得了較好的教學(xué)效果[7-11]。

但是聯(lián)模擬教學(xué)法運(yùn)用于兒科規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn)在我國(guó)尚未見(jiàn)報(bào)告，我科結(jié)合兒科醫(yī)療實(shí)際大環(huán)境，讓學(xué)員們先模擬臨床中常見(jiàn)的病例，教師再在模擬病例中觀察學(xué)員的表現(xiàn)，然后通過(guò)該病例與學(xué)員互動(dòng)，討論，避免了傳統(tǒng)代教法方法的單一性、枯燥性，學(xué)員在與老師相互討論中，全面調(diào)動(dòng)起了積極性，加深了臨床中臨床思維、技能操作的能力[12-13]，同時(shí)學(xué)員們通過(guò)事前的查閱資料，制作PPT，也加強(qiáng)了學(xué)員們的科研能力。這一結(jié)果在本次研究中得到了證實(shí)。

在兒科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，傳統(tǒng)的帶教方法也不利于兒科醫(yī)師的培養(yǎng)，本研究將模擬病例法和Seminar法聯(lián)合用于兒科規(guī)范化醫(yī)師的培養(yǎng)，通過(guò)理論考試，技能操作考試發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的培養(yǎng)方式相比較，模擬病例法和Seminar法聯(lián)合培養(yǎng)更能提高學(xué)員的積極性，增強(qiáng)學(xué)員的理論知識(shí)，臨床思維能力，醫(yī)患溝通能力，同時(shí)能達(dá)到對(duì)學(xué)員科研知識(shí)的培養(yǎng)，增加了規(guī)范化培訓(xùn)的效果。

此外，本研究也存在一些問(wèn)題。研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施過(guò)程中，存在師資不足，同時(shí)需要及時(shí)更新和補(bǔ)充模擬設(shè)備，否則會(huì)影響培訓(xùn)效果，另外老師和學(xué)員在耗費(fèi)較多時(shí)間和精力在前期準(zhǔn)備工作，也是一大挑戰(zhàn)?？偠灾?，模擬病例法聯(lián)合Seminar教學(xué)法的聯(lián)合培養(yǎng)在臨床培養(yǎng)規(guī)范性兒科醫(yī)生中，其教學(xué)更加人性化，科學(xué)化，規(guī)避了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，積極調(diào)動(dòng)了學(xué)員的積極性，隨著大型三甲教學(xué)醫(yī)院的兒科基地的擴(kuò)大建立及國(guó)家在兒科學(xué)方面的投入，其所存在的問(wèn)題都會(huì)解決，因此該聯(lián)合教學(xué)法值得在臨床教學(xué)基地中推廣。